Гемангиома позвоночника. Диагностика и лечение.

Категория: Болезни опорно-двигательного аппарата

Гемангиомой называется медленнорастущая доброкачественная сосудистая опухоль. Такая опухоль может развиться в любой кости нашего организма, довольно часто поражает тела позвонков и является одной из самых распространенных первичных опухолей позвоночника. Проявляется заболевание умеренно выраженным, редко сильным болевым синдромом. Эту патологию еще называют вертебральной ангиомой или артериовенозной мальформацией. При диагнозе «гемангиома позвоночника» лечение должно быть адаптированным к данному конкретному случаю.

Распространенность заболевания

Гемангиома позвоночника встречается примерно у 11% жителей земного шара, чаще у женщин, и имеет генетическую обусловленность. Замечено, что если у близких родственников было это заболевание то, риск им заболеть в 5 раз выше.

Чаще всего поражается грудной отдел позвоночника, причем преимущественно шестой позвонок. Реже гемангиомы обнаруживают в поясничном отделе. Мальформацию шейного и крестцового отдела диагностируют крайне редко, на них приходится всего 1% от всех случаев заболевания.

Как правило, патологический очаг занимает только один позвонок, многоуровневое поражение называется гемангиоматозом и захватывает, как правило, не более пяти позвонков. 

Классификация гемангиом

По гистологической структуре:

• Капиллярные, состоящие из множества мелких капилляров, переплетенных между собой и образующих многослойное образование. Такие гемангиомы никак себя не проявляют, соответственно, обнаруживаются порой совершенно случайно, лечения почти никогда не требуют.
• Кавернозные состоят из большого количества полостей, разделенных тонкими соединительнотканными перегородками.
• Рацематозные представляют собой конгломерат из артериальных и венозных сосудов разного калибра.
• Смешанные.

По степени поражения выделяют пять типов опухолевого роста в зависимости от локализации в анатомических отделах позвонка.

Клиническое течение

Основной и практически единственный симптом гемангиомы - это локальная боль в позвоночнике.

По выраженности клинических проявлений выделяют бессимптомные (асимптоматические) и симптоматические гемангиомы, проявляющиеся выраженным болевым синдромом. И первые, и вторые в свою очередь могут являтся неагрессивными и агрессивными (10-15%), характеризующиеся быстрым разрастанием опухоли с разрушением костной ткани. Самым неблагоприятным в прогностическом плане является агрессивный симптоматический вариант, так как может привести к патологическому перелому поврежденного позвонка и развитию неврологических расстройств из-за сдавления спинного мозга (ползание "мурашек", онемение конечностей) вплоть до паралича и нарушения функций органов малого таза.

Диагностика

Рентгенография

Рентгенологическое исследование (спондилография) позволяет выявить перестройку костной ткани при опухолевом процессе. Рентгенологи выделяют четыре типа поражения:

• Вакуолеобразный, при котором на снимке видны крупные участки разряжения округлой или овальной формы.
• Столбчатый – костные перегородки в очаге поражения расположены столбиками.
• Сетчатый – патологический очаг имеет ячеистый вид.
• Смешанный.

Кроме того, выделяют рентгенологические признаки агрессивности опухоли: расположение в грудном отделе между третьим и девятым позвонком, в патологический процесс вовлечен весь позвонок, неравномерная ячеистость опухоли, присутствие плюс-ткани в эпидуральном пространстве.

Рентгенологическое исследование на настоящий день не является – методом выбора при диагностике данной патологии из-за его низкой информативности, так как позволяет выявить только опухоли крупных размеров.

Компьютерная томография (КТ)

Этот вид исследования позволяет выявить очаги мелких размеров благодаря своей высокой разрешающей способности. На снимках патологический очаг будет иметь ячеистую структуру по типу «медовых сот», так как костные трабекулы частично разрушены. Кроме того, выявляется «симптом горошка» - грубые склерозированные трабекулы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Наиболее информативным методом в диагностике гемангиомы является МРТ. Неагрессивные опухоли при этом исследовании отличаются от агрессивных опухолей типом сигнала, который может быть гиперинтенсивным, изоинтенсивным и гипоинтенсивным. По качеству сигнала судят и о выраженности изменений.

Видео "МРТ диагностика. Внутрикостная гемангиома позвоночника"

Способы лечения гемангиомы позвоночника

При неагрессивных опухолевидных образованиях небольших размеров все лечение сводится к регулярному наблюдению за ростом гемангиомы. В случае обнаружения агрессивной симптоматической опухоли больших размеров требуется лечение, особенно при наличии неврологической симптоматики.

На сегодняшний день кроме открытого хирургического вмешательства существует еще четыре малоинвазивных способа лечения этой патологии: лучевая терапия, алкоголизация (склерозирование), эмболизация и пункционная вертебропластика.

Открытая операция

Первое хирургическое вмешательство по поводу гемангиомы было выполнено в 1929 году
P. Bailey и P. Bucy и длительное время оставалось единственным способом лечения этой патологии. Суть вмешательства заключается в ламинэктомии, удалении мягкотканых компонентов опухоли и частичной резекции пораженной кости.

Операция эта очень травматична, недостаточно радикальна и часто осложняется профузными кровотечениями, нередко приводящими к летальному исходу. Поэтому хирурги постоянно искали новые подходы к лечению этой патологии.

Лучевая терапия

В 1932 году F. Nattrass и D. Ramage стали использовать для лечения пациентов с гемангиомами позвонков лучевую терапию. Воздействие на опухоль рентгеновскими лучами приводило к фиброзу опухолевой ткани, при этом сосудистые полости и просветы спадались.

Рецидивов заболевания после лучевой терапии отмечено не было. Однако применение лучевой терапии приводило к серьезным расстройствам работы внутренних органов и поражению нервных структур с развитием плекситов и радикулитов. Кроме того, она неэффективна при тотальном поражении всей ткани позвонка. Поэтому на сегодняшний день этот метод практически не используется.

Алкоголизация

В 1994 году J. Heiss с соавторами предложил склерозировать гемангиому 96% спиртом. Метод получил название «алкоголизация». Спирт разрушал сосудистую стенку и вызывал образование тромбов, при этом опухоль уменьшалась в размерах уже в течение нескольких дней после процедуры.

В отдаленном периоде после применения этой методики могут наблюдаться компрессионные переломы позвоночника, паравертебральный абсцесс и другие осложнения, поэтому алкоголизация опухоли не нашла широкого применения.

Эмболизация

В 1968 году T. Newton и J. Adams стали применять искусственное тромбирование в лечении данной патологии. Они использовали в качестве эмболов фрагменты гемостатической губки до 0,5 мм в диаметре. Позднее для удобства введения эмболов в сосудистое русло опухоли был изобретен специальный распределяющий баллон. Метод применяется по сей день, в качестве эмболов используют эмболизирующие композиции типа «Эмболин», поливинилацетатные эмболы и рентгеноконтрастные гидрофильные частицы.

Эмболизацию можно выполнить двумя способами: селективно, то есть подвести эмболизирующий состав непосредственно к опухоли, и системно – по току крови. Эта методика достаточно сложная технически, после нее наблюдаются рецидивы заболевания.

Чрескожная пункционная вертебропластика

В конце прошлого столетия французскими врачами Р. Gaibert и Н. Deramond была разработана методика чрескожной пункционной вертебропластики. Суть этого метода сводится к введению через троакар в тело позвонка под рентгеноскопическим или КТ-контролем смеси из костного цемента, в состав которого входят полиметилметакрилат и контрастирующий материал (сульфат бария или титан). Цемент твердеет и выделяет тепло, которое способствует повышению прочности тела позвонка.

Для выполнения операции используются цементы с высокой вязкостью – Simplex (производитель «Stryker») или Osteopal (производитель «Cook»).

Разработаны методики вертебропластики при различной распространенности поражения. Например, при тотальной гемангиоме сначала вводится более густая фракция цемента, чтобы эмболизировать питающие сосуды, а затем обычный цемент для заполнения полостей самой опухоли. Для манипуляций в грудном отделе требуется от 4 мл цемента, в поясничном – до 7 мл.

Уже в первые часы после операции больному разрешено передвигаться. А через сутки он может вернуться к привычной жизни. Осложнения после процедуры наблюдаются очень редко и бывают связаны, как правило, с реакцией на цемент. Поэтому важно проводить аллергопробу перед каждой операцией. Кроме того, разрабатываются новые виды гипоаллергического цемента.

Рецидивов после такого вмешательства практически не отмечено, поэтому на сегодняшний день при диагнозе "гемангиома позвоночника" лечение проводят с помощью методики чрескожной пункционной вертебропластики.