Лекарство или скальпель!

Категория: Когда болят суставы...

При заболеваниях суставов рациональный двигательный режим является основой, непременным фоном, на котором применяются другие лечебные средства. Хронический, прогрессирующий характер течения суставных заболеваний, отсутствие надежных средств лечения вызывали пессимистическое отношение врачей и больных к возможности выздоровления. В начале тридцатых годов опытный врач А. С. Залманов в своей книге «Тайная мудрость человеческого организма» высказывался следующим образом: «Нет более грустной истории, чем учение об артритах и ревматических заболеваниях. Это повесть о полном бессилии медицинской мысли, о полной слепоте медицинского разума».

Однако медицинская наука идет вперед. Мы сейчас знаем о сущности болезней суставов и позвоночника гораздо больше, да и перспективы лечения лучше. И надо бороться с укоренившимся мнением, что болезни суставов неизлечимы и неизбежно приводят к глубокой инвалидности. Вместе с тем не следует и переоценивать наши возможности, безосновательно верить в быстрое и легкое выздоровление.

 

Учитывая еще довольно ограниченные возможности влиять на течение болезни, ученые выдвинули единственно правильный в этом случае принцип непрерывного систематического комплексного лечения. Академик А. И. Нестеров и профессор М. Г. Астапенко разработали систему такого лечения больных с поражением суставов и позвоночника, которая включает последовательно применяемые этапы — стационар, поликлиника, курорт.

Какими же средствами располагает современная медицина для лечения больных с поражением суставов и позвоночника?

Начнем с медикаментов, их много. Подсчитано, что только для лечения суставов имеется более 80 лекарственных средств. Кто-то высказал мнение о «терапевтической инфляции». Это неверно. В частности, в нашей стране ведется тщательная проверка новых средств, изучаются механизм их действия, токсичность. Прежде чем выпустить, медикамент в аптечную сеть, он утверждается фармакологическим комитетом. Следует отметить в этом направлении глубокие исследования наших ученых М. А. Ясиновского, А. Ф. Лещинского, Я. А. Сигидина и других. Каждый медикамент, прошедший испытание временем, занимает свое, определенное место в арсенале врача, имеет четкие показания и противопоказания или отвергается, если он не оправдал возложенных на него надежд.

Примечательно в этом отношении применение в ревматологии гормональных средств. В 1948 году американский ученый П. Хенч впервые ввел больному ревматоидным артритом кортизон и получил блестящий лечебный эффект. Сам Хенч осторожно оценил результат лечения и охарактеризовал кортизон как «средство, заслуживающее внимания». Однако в широкой прессе и медицинской специальной литературе были опубликованы слишком восторженные сообщения о чудодейственном средстве. Трудность производства в то время делала кортизон очень дефицитным, и при отборе больных для лечения доминировали факторы экономического и личного порядка, а не клинические показания. Препарат стал применяться врачами, не имевшими опыта гормональной терапии. Механизм действия кортизона был почти неизвестен. В результате у больных, леченных кортизоном, стали появляться осложнения, которые по тяжести были выраженнее и опаснее, чем само основное заболевание, по поводу которого применялся гормон. Возникло негативное отношение к кортизонотерапии.

Прошло время, появились другие, менее токсичные препараты, аналогичные кортизону (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, гидрокортизон). Уточнены показания и противопоказания для применения этих гормонов. Это позволило П. Хенчу так сформулировать свое отношение к гормональному лечению: «Мы научились не бояться побочных явлений кортизона, но мы относимся к ним с уважением».


 

В настоящее время гормоны применяются при быстропрогрессирующих, острых формах ревматизма, ревматоидного артрита. Общеизвестно положительное влияние внутрисуставного введения гидрокортизона и кеналога при острых артритах. В тех случаях, когда можно обойтись другими (негормональными) средствами, гормоны не применяют: имеется опасность не только осложнений, но и привыкания — так называемой гормонозависимости, когда надпочечники перестают вырабатывать свои гормоны, и тогда врач должен вводить их в организм больного длительное время.

Испытанным средством для лечения суставов являются аспирин, пирамидон, бутадион, метиндол.

Появились и новые средства — бруфен, мефенамовая кислота. Часть из медикаментов мы получаем из-за рубежа.

Нередко медикаментозные средства в ревматологическую практику попадают из лечебного арсенала других областей медицины.

Так, хлорохин был синтезирован и с успехом применен как эффективное противомалярийное средство. В настоящее время он и его аналоги делагил, резохин (препараты аминохинолинового ряда) применяются как основные средства длительного действия при воспалительных заболеваниях суставов и других системных поражениях соединительной ткани (ревматоидный артрит, «большие» коллагеназы).

И еще пример. При лечении тяжелых форм ревматоидного артрита и системной красной волчанки используют иммунодепрессанты — препараты, тормозящие быстро размножающиеся клетки (лейкеран, азатиоприн, 6-меркаптопурин). Основное их первоначальное применение — опухолевые образования.

Поскольку аспирин, бутадион и другие средства, оказывающие быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект, действуют непродолжительно, исследователи стали искать средства более длительного действия. Им оказались вышеприведенные препараты аминохинолинового ряда (делагил и др.), а также препараты золота. Улучшение от их действия наступает медленно, но результат держится стойко. При ревматоидном артрите и системной склеродермии нашел применение препарат пеницилламин.

Вышеприведенные средства снижают активность воспалительного процесса, действуя на различные звенья болезни. При артрозе, остеохондрозе, то есть при дегенеративных изменениях опорно-двигательного аппарата, широкое применение находят обезболивающие противоревматические средства (анальгин, бутадион, бруфен и др.), а также специальные препараты, улучшающие обменные процессы в хрящевой ткани (трасилол для внутрисуставного введения, румалон — для внутримышечного).

При подагре применяют противоревматические медикаментозные средства, а также средства, снимающие подагрический приступ (колхицин, настойка безвременника). Для лечения подагры нашел широкое применение отечественный препарат уродан. Кроме того, чтобы снизить содержание мочевой кислоты в крови, больным назначают аллопуринол, антуран, этамид. Во время приема этих лекарств рекомендуется обильное питье (лучше всего принимать щелочные воды типа «Боржоми»),

Иногда при лечении заболеваний суставов врачи прибегают к антибиотикам, в частности к пенициллину. Необходимо отметить, что пенициллин не оказывает непосредственного влияния на такие заболевания, как ревматизм, ревматоидный артрит, «большие» коллагенозы и близкие к ним болезни. Оправдано применение пенициллина при наличии явного (гнойного) очага инфекции (ангина, воспаление придаточных полостей носа), гнойного артрита, других сопутствующих воспалительных процессов.


 

При ряде заболеваний суставов и позвоночника медикаментозные средства являются специфичными, то есть действуют на причину болезни или восполняют дефицит определенных факторов, лежащих в основе болезни. В этом отношении можно отметить применение витамина Д при рахите, ПАСК, тубазида при туберкулезном поражении; при ревматических заболеваниях широко применяется аскорбиновая кислота и другие средства общеукрепляющего действия.

Если у больного отмечается резкое похудание, гипотрофия мышечной системы, остеопороз, врачи назначают ему так называемые анаболические гормоны (неробол, дианабол и др.), которые улучшают питание мышц, хрящей и других элементов опорно-двигательного аппарата.

Однако почти все медикаменты могут вызывать различные побочные действия, а иногда даже опасные осложнения. Следует особо предостеречь от злоупотребления гормонами (преднизолон и др.).

Врач при назначении лечения учитывает характер болезни, особенности ее течения, состояние различных органов и систем, тщательно следит за переносимостью больным проводимого лечения. Поэтому медикаменты можно принимать строго по указанию врача и под его наблюдением. Только врач решает вопрос, сколько времени необходимо больному принимать лекарство и в какой дозе. Самолечение опасно и может привести к тяжелым последствиям.

Следует ли при заболеваниях суставов и позвоночника придерживаться определенной диеты? В ряде случаев необходимы диетические ограничения. Так, при острых воспалительных процессах (ревматизм, ревматоидный артрит, «большие» коллагенозы) рекомендуется граничить употребление поваренной соли, а также углеводов (до 300 граммов в день), поскольку последние способствуют аллергизации организма и служат дополнительным «топливом» для воспалительного процесса. Необходимо увеличить в рационе количество белка (до 2 граммов на килограмм веса тела). Показаны фрукты и овощи.

Огромное значение диета имеет при подагре, При этой болезни из рациона исключают продукты, богатые пуринами (печень, почки, мозги, жирные сорта мяса и рыбы, крепкие мясные бульоны, бобовые). Количество белков не должно превышать 1 грамма на килограмм веса тела. В таком же количестве употребляются жиры. Противопоказан алкоголь.

При ожирении, которое отягощает заболевание суставов и позвоночника, приносит пользу малокалорийная диета.

Уместно сказать здесь несколько слов о лечении голодом. Убедительных данных о благоприятном действии этого вида терапии при заболеваниях суставов и позвоночника нет. В процессе голодания при ревматоидном артрите наблюдается снижение болей и активности воспалительного процесса, однако после выхода на обычную диету нередко возникает обострение. Лучше применять так называемые разгрузочные дни (фруктовые, овощные, молочные), а не полное голодание.

Таким образом, медикаментозные средства быстро или медленно, временно или более стойко снижают активность процесса, ломают отдельные его звенья, вызывают обезболивающий эффект.


 

Однако степень выраженности этого действия не всегда полная, более того, на тех или иных больных медикаменты не оказывают положительного влияния, и заболевание прогрессирует. У многих больных имеется выраженная индивидуальная реакция (иногда извращенная) к лекарствам.

В таких случаях прибегают к другим дополнительным лечебным средствам, в частности, к ортопедическим и хирургическим.

Применение ортопедических методов воздействия повышает эффективность лечения, способствует уменьшению и предупреждению контрактур, деформаций. Объем ортопедической помощи зависит от стадии и активности заболевания, местных изменений в суставе, состояния функции опорно-двигательного аппарата.

При ранней стадии артрита и выраженных воспалительных изменениях в суставах врачи применяют такие лечебные методы, которые предупреждают развитие порочного положения конечностей больного: укладывают его определенным образом на время сна, устраивают упоры для стоп, вытяжение с грузами, а при необходимости накладывают на конечности специальные шины. Когда воспалительные изменения в суставах стихают, но остаются контрактуры, тогда применяют ортопедические средства, при помощи которых стремятся увеличить объем движений в суставах: фиксируют пораженный сустав в разных положениях периодически сменяющимися гипсовыми повязками. При показаниях больным рекомендуют ношение ортопедической обуви, специальных съемных поддерживающих аппаратов (туторы).

Различные методы вытяжения позвоночника

Рис. 17. Различные методы вытяжения (тракции) позвоночника в водной среде при остеохондрозе: А — на наклонной плоскости; Б — провисанием; В — вертикальное вытяжение

Широкое распространение при остеохондрозе получил метод вытяжения позвоночника. Целью процедуры является растяжение межпозвонковых промежутков для освобождения ущемленных нервных корешков при пораженном диске. Применяют вытяжение горизонтальное (на кровати, специально оборудованной кушетке) или на наклонной плоскости. При поражении поясничного отдела позвоночника грудную часть туловища фиксируют, на область таза надевают специальный пояс, к лямкам которого через систему блоков подвешивают груз. Время процедуры, вес груза (его постепенно увеличивают, а затем постепенно снижают), количество сеансов — все это решается врачом. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника вытяжение проводят на специально оборудованном стуле. Эффективность вытяжения бывает более высокой, если его, проводят в воде (обычной или минеральной). В водолечебницах имеются специальные приспособления для вертикального, наклонного и горизонтального вытяжения позвоночника в воде (рис. 17).

В поликлинических условиях для лечения остеохондроза применяют местно парафин и озокерит.

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата хорошее лечебное воздействие оказывает аппаратная физиотерапия. К наиболее распространенным физиотерапевтическим методам при воспалительных изменениях в суставах относится ультрафиолетовое облучение, при помощи которого стараются получить легкую красноту облучаемого участка кожи (эритемные дозы). Ежедневно облучают один-два сустава, каждый сустав подвергают воздействию 2—3 раза с интервалами в два-три дня. Если имеется множественное поражение суставов, то облучают спину и поясницу, в результате чего возникает рефлекторное воздействие на суставы.

Болевые ощущения в суставах могут быть уменьшены или сняты ультразвуковым воздействием. При помощи ультразвука через кожу больного вводят лекарственные вещества (гидрокортизон, анальгин). В последнее время с лечебной целью стали применять звуковые колебания низкой частоты. Обезболивающий эффект оказывает диадинамик (токи Бернара)— постоянный импульсный ток. Электромагнитное переменное поле высокой частоты (диатермия, индуктотермия) назначается на суставы, а также на поясницу, чем активизируется функция надпочечников. Постоянным током (гальванизация) можно действовать на пораженные ткани суставов и вводить в них лекарственные (растворимые в воде) вещества (электрофорез). Наиболее часто применяют введение хлористого кальция, новокаина, ихтиола, лидазы, йода, лития и других средств. При выраженном болевом синдроме и неэффективности других лечебных средств прибегают к облучению суставов рентгеновскими лучами.

В настоящее время арсенал средств аппаратной физиотерапии при заболеваниях суставов все более расширяется.


 

Однако консервативных (без хирургического вмешательства) ортопедических мероприятий иногда бывает недостаточно: процесс в суставах и позвоночнике быстро прогрессирует, возникает угроза потери способности к движению. В этих случаях прибегают к хирургическому вмешательству. Наиболее эффективным видом лечения больных ревматоидным артритом является удаление измененной синовиальной оболочки (синовэктомия). Если такая операция произведена на ранних этапах болезни, когда еще нет разрушения суставного хряща, то функция сустава сохраняется, приостанавливается прогрессирование изменений в суставе, исчезает болезненность. Оперативное вмешательство показано больным тогда, когда в процесс вовлечены один-два сустава, а медикаментозные средства, в том числе внутрисуставное введение гормонов, должного облегчения не дают.

В более запущенных случаях, когда имеются разрушения хряща, проводят артропластику — удаляют нежизнеспособные ткани и между суставными поверхностями костей помещают биологическую или синтетическую прокладку.

Большое распространение при значительных изменениях в суставах, в том числе при анкилозе, в последние годы получило протезирование частей или всего сустава металлическими или пластмассовыми конструкциями. Старший научный сотрудник Ценурального института травматологии и ортопедии доктор медицинских наук, врач и инженер К. М. Сиваш создал внутренний протез (эндопротез) тазобедренного сустава, получивший широкое признание не только у нас, но и за рубежом. В настоящее время разрабатываются эндопротезы коленных, локтевых суставов.

В случаях когда функция опорно-двигательного аппарата нарушена за счет множественных поражений суставов, врачи при помощи оперативного вмешательства стараются создать более естественное, более удобное положение конечностей (корригирующие операции) и ставят более узкую задачу — улучшить в какой-то степени самообслуживание больных.

При поражениях позвоночника (сколиоз, остеохондроз, деформация после травмы) применяют различного рода оперативные вмешательства, позволяющие улучшить осанку, ликвидировать возникшие неврологические проявления, вызывающие боли и нарушения функций опорно-двигательного аппарата.

Хирурги-ортопеды, проводя протезирование и корригирующие операции при врожденных, деформациях опорно-двигательного аппарата, стремятся обеспечить больным возможность трудиться.

Большой вклад в теорию и практику ортопедохирургических вмешательств на суставах и позвоночнике внесли наши советские ученые В. Д. Чаклин, М. В. Волков, М. И. Панова, А. И. Казьмин, Е. Т. Скляренко, В. П. Павлов.

Добавить комментарий


Когда болят суставы...