Когда болят суставы

Здоровый, физически хорошо развитый человек редко задумывается о болезнях, и это, в определенной степени, естественно. Лишь при встрече с людьми сутулыми, прихрамывающими, передвигающимися с палочкой или на костылях, у него возникает сочувствие, жалость, внутренний протест: почему природа несправедлива? О насмешках в этих случаях говорить не приходится: это реакция нравственно нездорового человека. А ведь несчастье может случиться с каждым.

Вместе с тем соблюдение определенных гигиенических навыков способствует предупреждению болезней суставов.

Но если уж болезнь возникла, важное значение имеет бдительность при появлении ее первых признаков.

Врачебный опыт показал, что большинство людей не имеют элементарного представления о болезнях суставов, их первых признаках, о пагубных последствиях самолечения. Родители зачастую не обращают внимания на появившуюся сутулость ребенка или на неправильную его походку. Нередко человек, несмотря на боль в суставе продолжает заниматься спортом. На производстве окружающие привыкают к малой активности и вялости товарища по работе. А ведь в каждом из случаев возможно наличие первых признаков тяжелого недуга.

Болезни суставов в настоящее время очень распространены. Достаточно отметить, что ревматоидным артритом — наиболее тяжелой формой воспалительного поражения суставов — болеет 1—3% населения планеты и третья часть из них теряет работоспособность, а не воспалительными (дегенеративными) изменениями суставов — около 10% людей! Болезни суставов у детей могут стать причиной инвалидности на всю жизнь.

Следует помнить, что болезни суставов можно успешно лечить лишь в ранней стадии. Однако в большие случаев больные долгое время не обращаются к врачу, принимая болеутоляющие средства или пользуясь личными «народными» методами лечения по совету людей, не имеющих отношения к медицине. Когда же заболевший человек после долгих колебаний все же обращается к врачу, болезнь нередко уже успела вызвать изменения в суставах, и полностью восстановить функцию опорно-двигательного аппарата становится очень сложным делом. В этих случаях только большими усилиями содружественной работы различных специалистов (терапевтов, хирургов, курортологов и даже психиатров) больным можно оказать определенную помощь и вернуть трудоспособность. В тяжелых, запущенных случаях болезнь способна приковать человека к постели и даже лишить элементарного самообслуживания. Чтобы этого не допустить, необходимо как можно раньше от начала заболевания начать квалифицированное систематическое лечение.

Здесь излагаются основные сведения о значении движений для нормального развития и жизнедеятельности организма, о причинах поражения опорно-двигательного аппарата, признаках болезней суставов и об основных средствах предупреждения и лечения этих болезней.

Если спросить у молодого здорового человека, трудно ли ему ходить, бегать, прыгать в обыденной жизни, он удивится. И действительно, обычно мы, выполняя движения, не задумываемся над тем, какую ногу, куда и как поставить, под каким углом наклонить туловище, какое положение следует придать рукам и ногам, что бы пойти быстрее, перепрыгнуть через канаву, поднять какой-либо предмет и так далее. Мы просто ставим перед собой задачу — ускорить шаг, преодолеть препятствие, переставить предмет. А какая сложная работа выполняется при этом опорно-двигательным аппаратом и нервной системой!

До удивительного богаты двигательные возможности человеческого тела! Нас не перестают восхищать и головокружительное катание фигуристов на льду, и стремительные пробежки хоккеистов, и красивые и плавные танцы балерины, и изумительная техника пианиста-виртуоза.

Однако известно и другое: сложные двигательные навыки как в спорте, так и на производстве усваиваются довольно трудно. Сколько труда и упорства, разочарования и даже отчаяния приходится перенести человеку прежде чем он достигнет определенной степени мастерства во владении своим телом. Как неуклюжи первые попытки первоклассника написать слово, как беспомощно повисает на перекладине новичок, пришедший в гимнастический зал, как неловко работает напильником подросток, впервые взявший его в руки!

Что же лежит в основе управления движениями тела человека?

Изучая строение человеческого тела, мы узнаем, что оно состоит из различных тканей: костной, мышечной соединительной, нервной и многих других. Каждая ткань содержит в себе форменные элементы и межклеточное (основное) вещество. Есть в нашем организме ткани построенные преимущественно из клеток, а есть и такие что состоят из основного вещества с небольшим количеством форменных элементов. Ткани первого рода характерны для внутренних органов, желез, стенок сосудов полостей; второго — для соединительной ткани. Последняя является объединяющей структурой для частей человеческого тела, служит опорой тела, участвует в обмене веществ, защите организма, имеет сложное и разно образное строение, обеспечивая различные жизненно важные функции.

Прочность и эластичность соединительной ткани придают содержащиеся в ней коллагеновые и эластические волокна. Указанные волокна представляют собой сложные белковые и небелковые соединения, способные в определенных условиях изменять свойства тканей. К соединительной ткани относятся кости, хрящи, связки фасции, кровь.

Двигательный аппарат человека, обеспечивающий перемещение тела в пространстве, подразделяется на пассивную часть (кости, суставы), которые выполняют роль опоры и рычагов (рис. 1) и активную (мышцы) обеспечивающую подвижность этих рычагов. Поэтому нередко можно встретить объединенное название — опорно-двигательный аппарат.

Рис.1 Основные суставы и сочленения костей:

1 – челюстной; 2 – плечевой; 3 - локтевой; 4 — лучезапястный 5 – пястно-фаланговый; 6 – межфаланговый; 7 — грудинно-ключичный; 8 - межпозвонковый диск; 9 — крестцово-подвздошное сочленение; 11 — тазобедренный сустав; 12 – коленный; 13 — голеностопный; 14 – плюсне – предплюсневые; 15 - плюснефаланговый

Рис.2 Схематическое изображение архитектоники верхней части бедренной кости: расположение костных балок соответствует силовым нагрузкам.

Основой опоры человеческого тела является костный скелет — собранные в определенную систему различной формы и строения кости. Особенность строения костей обеспечивает им большую прочность и относительную легкость. Не случайно костную ткань сравнивают с бетоном. Плотность кости превышает плотность гранита, а упругость ее — больше упругости дерева. Эластичность кости зависит от входящего в ее состав органического вещества — оссеина (его в кости одна третья часть), твердость — от наличия минеральных солей (две трети веса кости). В молодом возрасте оссеина относительно больше, кость эластичнее, реже ломается, в старости же количество органических веществ уменьшается, и кости становятся более хрупкими.

Архитектоника кости своеобразна: элементарные «кирпичики» кости — остеоны складываются в балочки и перекладины, расположение которых соответствует основным физическим нагрузкам на кость (рис. 2). Кость — живой орган, ее образование и разрушение происходят постоянно. Проведенными научными исследованиями (с помощью меченых атомов) установлено, что состав кости сменяется в течение года дважды.

В скелете различают: череп, создающий прочную защиту головному мозгу и начальным отделам пищеварительных и дыхательных путей, кости туловища и конечностей. Определяющее значение в двигательной функции скелета имеют позвоночник и кости конечностей.

Позвоночный столб (рис. 3) образован позвонками (их 33—34), расположенными один над другим таким образом, что тела их образуют массивный остов, а дуги составляют канал, в котором размещен спинной мозг (рис. 4). Между телами позвонков находятся межпозвонковые диски, состоящие из фиброзного кольца и студенистого ядра. Диски обладают рессорными свойствами, обеспечивая амортизацию сотрясений и толчков и подвижность позвонков. Механическая прочность позвоночника велика. Так, предел прочности позвонков составляет 100—300 килограммов, причем шейные позвонки, хотя и менее плотны, чем поясничные, но имеют больший запас прочности. Особой прочностью обладают межпозвонковые диски; они в состоянии выдерживать нагрузку в 1000 килограммов и более. Подвижность между отдельными позвонками небольшая, однако в целом позвоночник может совершать значительные наклоны.

Рис. 3 (слева). Отделы позвоночника (а — вид сбоку; б — спереди); 1 — шейный; 2 — грудной; 3 — поясничный; 4 — крестцовый; 5 — копчик. Сбоку видны поясничный лордоз и грудной кифоз.

Рис. 4 (справа вверху). Поясничный позвонок; а — вид сверху, б — сбоку.

Рис. 5 (справа внизу). Схематическое изображение сустава: 1 — сочленяющаяся часть кости; 2 — суставной хрящ; 3 — синовиальная оболочка; 4 — суставная сумка; 5 — надкостница

Позвоночник не является прямым столбом, а имеет волнообразные изгибы в переднезаднем направлении: в шейном отделе вперед (лордоз), в грудном — назад (кифоз), в поясничном — опять вперед, в крестцовом — назад. Эти изгибы, появляющиеся у человека в результате осевой нагрузки, обеспечивают упругость позвоночника и более плавные его движения, являются своего рода «демпферным устройством», обеспечивающим наряду с межпозвонковыми дисками гашение ударов, оберегая от сотрясений спинной мозг.

Кости конечностей преимущественно трубчатые, длинные и обеспечивают движения по принципу рычага. Прочность костей рук и ног также велика. Так, бедренная кость может выдержать 1,5 тонны весовой нагрузки, а большеберцовая кость — до 1,8 тонны!

Некоторые кости плотно соединяются между собой при помощи костных швов (кости черепа, таза) или хрящевых соединений (ребра с грудиной, некоторые кости таза). Но большинство костей нашего тела соединены суставами.

Схематически строение любого сустава можно представить себе следующим образом. Сочленяющиеся концы костей, входящих в сустав как в полость, покрыты суставным (гиалиновым) хрящом. Последний достаточно упруг и прочен, имеет гладкую поверхность, обеспечивающую хорошее скольжение сочленяющихся костей. Область сочленения окружена сумкой (капсулой), которая в виде муфты соединяет кости (рис. 5). Внутренняя (синовиальная) оболочка капсулы богата кровеносными сосудами и нервными окончаниями, покрыта клетками, которые вырабатывают синовиальную жидкость (благодаря чему обеспечиваются смазка и питание сустава). Наружная (фиброзная) оболочка капсулы плотная и крепкая.

Многие суставы окружены мышцами, связками, сухожилиями, которые укрепляют соединение костей. Такие суставы соединяют кости конечностей, дужки между позвонками, нижнюю челюсть с верхней и другие, где необходима достаточно большая и устойчивая подвижность.

Из большого количества костей и суставов состоят кисть и стопа, что обеспечивает им большую подвижность отдельных частей (кисть) и своеобразную, пружинистую походку (стопа).

Следует остановиться на основном рабочем органе человека — кисти. Знаменитый русский хирург Н. И. Пирогов указывал на ее «особливую способность». И действительно, кисть с множеством вариантов захватов и поз может совершать быстрые и медленные, сильные и тончайшие движения невероятной сложности. Все эти анатомо-физиологические особенности руки и кисти в частности, по выражению Ф. Энгельса, сложились в процессе труда. Особенно велика подвижность первого пальца, он может быть противопоставлен остальным пальцам, быть поставлен с ними в ряд, действовать самостоятельно и с другими пальцами вместе. Именно большой палец в значительной мере обеспечивает многообразные трудовые движения кисти. В древние времена пленным отрубали большой палец, и это было самым унизительным для воина: он уже никогда не мог участвовать в сражениях.

Сложна архитектоника и стопы: в продольном направлении она образует свод, одна опора которого падает на пятку, другая — на головки преимущественно крайних плюсневых костей (первой и пятой), в поперечном направлении имеется второй свод с упорами на крайние плюсневые кости. При повышенных нагрузках своды несколько уплощаются, при этом несколько смещаются и точки опоры. Благодаря своему сложному строению стопа легко приспосабливается к неровностям почвы, способна пружинить, способствуя уменьшению сотрясения тела при ходьбе, прыжках.

Движения тела совершаются благодаря активной деятельности мышц — их сокращениям. В двигательных актах принимает участие весь опорно-двигательный аппарат как единое целое: мышцы, прикрепленные к костям, двигают костные рычаги и вместе со связками удерживают их в определенном положении, кости служат опорой для целых групп мышц!

Представляет интерес строение мышц. Мышечная клетка имеет удлиненную форму (длина около 12 сантиметров, ширина — 35—40 микронов), в ней расположены палочковидные ядра и тонкие нити (миофибриллы), способные сокращаться. Мышца состоит из множества таких нитей, окутанных соединительной тканью (фасциями) для уменьшения трения при сокращении мышечных волокон.

Существуют две большие группы мышц: поперечнополосатые и гладкие. Первые из них под микроскопом имеют поперечную исчерченность. Они называются скелетными. Эти мышцы с обеих концов заканчиваются сухожилиями, которые прикрепляются к костям. Другой группы мышц (гладких), не имеющих отношения к движениям тела, мы не касаемся. Скелетные мышцы способны произвести до 10 сокращений в секунду, например, мышцы у скрипача-виртуоза. В то же время мышцы долгое время могут находиться в напряжении.

Мышцы нашего тела даже в покое всегда несколько напряжены, что обеспечивает устойчивость принимаемых нами поз и плавность движений. Возможность производить разнообразные движения с одновременным созданием рациональных поз является непременным условием выполнения трудовых процессов.

Мышечная система является не только основой механических движений человеческого тела, но и системой, тесно связанной с головным мозгом и отражающей его функциональное состояние. Известный ученый в области исследования двигательных функций человеческого тела профессор Н. А. Бернштейн писал, что из всех областей, относящихся к компетенции общей физиологии, ни одна не является столь специфически человеческой, как область физиологии двигательных функций.

Сокращение мышцы вызывается импульсами, поступающими по волокнам из центров нервной системы. Если учесть, что в человеческом теле более 200 костей и более 600 мышц, то встает вопрос, как осуществляется согласованное действие всех частей опорно-двигательного аппарата.

При движении человеческого тела число возможных вариантов положений его в пространстве огромно. Чем это можно объяснить?

Во 11 веке нашей эры, в Римской империи, врач школы гладиаторов Клавдий Гален, наблюдая за боями своих подопечных, старался понять, в чем разница между движением мертвых тел и живых. Пытался углубиться в сущность движения тел животных и человека Леонардо да Винчи. Во второй половине XVII века в Риме вышла в свет книга профессора математики Джовании Альфонсо Борелли «О механике живого», и с тех пор биомеханика как наука о законах движений в живой природе стала быстро развиваться. Большой вклад в изучение движений человеческого тела внесли советские ученые Н. А. Бернштейн, Д. Д. Донской, В. С. Гурфинкель.

Чтобы уяснить сущность движений человеческого тела в разных направлениях, представим себе свободно находящееся тело в трехмерном пространстве. Такое тело может свободно двигаться вверх—вниз, вперед—назад, влево—вправо и вокруг каждой из этих осей. Таким образом, находящееся в пространстве тело имеет шесть возможных вариантов движений, или, как говорят специалисты, — шесть степеней свободы. Шаровидные суставы (тазобедренный и плечевой) имеют три степени свободы, эллипсовидный — две, межфаланговый — одну (рис. 6). Если сложить все степени свободы во всех суставах человеческого тела вместе, то получится сумма более 100, то есть огромное число возможных вариантов движений. В обыденной жизни человек использует небольшую часть этих возможностей, не использует их полностью и спортсмен, удивляющий нас многообразием движений. Вот почему и у спортсменов и у артистов имеются еще большие резервы для выбора комбинаций различных движений, и прогресс в этом плане практически неисчерпаем.

Рис. 6. Количество степеней свободы движения: а — свободное в пространстве тело (6 степеней); б — тазобедренный сустав (3 степени свободы); в — межфаланговый сустав (1 степень)

Как же происходит регуляция движения человеческого тела? В 1948 году вышла книга американского ученого Норберта Винера «Кибернетика, или управление и связь в животном и машине». В ней положено начало новой науки, которая, по выражению советского академика А. И. Берга, изучает вопросы оптимального целенаправленного управления сложными (подвижными) динамическими системами.

В настоящее время сущность управления движениями человека и других животных рассматривается в аспекте кибернетической науки. Предусматриваются несколько усложняющихся видов систем управления движениями:

- с прямой связью и разомкнутым контуром, при которой аппарат управления (АУ), передавая команду на аппарат исполнения (АИ), «не знает» условий среды (С) и «не узнает» результата действия;

- с прямой и обратной связью и замкнутым контуром, при которых АИ получает информацию из С и передает ее на АУ, давая сведения о среде и результате действия;

- наконец, система управления с обратной связью и на - сличающего механизма (СМ), который согласно имеющейся программе сравнивает результат действия с - оставленной задачей и при необходимости (при изменяющихся условиях среды) вносит поправки — корригирует сигналы АУ для получения необходимого результата действия (рис. 7).

Рис. 7. Системы управления движениями: А — прямая связь с разомкнутым контуром; Б — прямая и обратная связь с замкнутым контуром; В — с наличием сличающего механизмаОднако указанная схема является элементарно упрощенной. На самом деле система управления движениями человеческого тела очень сложна и условия ее функционирования весьма разнообразны.

Во-первых, имеется несколько уровней управления движениями: специальный — наиболее примитивный и свойственный также самым низшим животным; подкорковый, где формируются команды автоматизированных движений; наконец, корковый, дающий импульсы для произвольных, сознательных движений.

Во-вторых, у человека имеется громадное количество исполнительных органов — множество групп мышц, действующих однонаправлено (синергисты) и противоположно (антагонисты), например, сгибатели и разгибатели, причем иногда одна и та же мышца может войти то в группу синергистов, то антагонистов, отдельные двигательные звенья в каждый момент могут занимать различное положение с определенным, переменным напряжением мышц и так далее.

Наконец, человеческий организм действует в непрерывно изменяющейся обстановке внешней среды, что еще более усложняет управление движениями. Как образно сказал о сложности движений человеческого тела известный советский ученый Д. Д. Донской, имеется машина с переменными числом и формой деталей.

Многие комплексы двигательных навыков мы унаследуем, и они появляются сразу после рождения, например, сосательные движения при кормлении новорожденного грудью. Постепенно, с развитием ребенка, расширяются двигательные, возможности его тела, включаются все усложняющиеся уровни управления движениями. Так, по данным отечественного специалиста по биомеханике Л. В. Чхаидзе, к первому году жизни у ребенка возможно решение ряда задач, связанных с перемещением в пространстве, еще через год появляется возможность связывать движения в отдельные цепочки, а еще через год ребенок решает смысловые задачи, уверенно владеет речью.

Организм способен отвечать на действие какого-либо раздражителя определенным эффектом, то есть формой биологического отражения. Это свойство организма называется реактивностью. Оно лежит в основе взаимодействия организма с окружающей средой.

Человеческий организм нередко определяют как саморегулирующуюся и само программирующуюся машину. Однако наш организм несравненно совершеннее любой машины, и приходится только удивляться разумной и слаженной работе очень сложных систем и биологических процессов, обеспечивающих постоянство внутренней среды при беспрерывно меняющихся внешних условиях. Такое состояние устойчивой жизнедеятельности получило название гомеостаза (от греческого слова «гомеос» — постоянный) и оно лежит в основе другого понятия — здоровья.

При изменении реактивности нарушается приспособляемость к меняющимся условиям внешней среды, извращаются процессы в отдельных звеньях внутренней среды организма. Если «поломка» резко выражена, то существование организма становится невозможным, наступает его гибель. Когда же организм находит в себе силы и возможности компенсировать в должной мере возникшие нарушения, то он сохраняется как единая система. Период неполной компенсации тех или иных функций организма в пределах, совместимых с жизнью, можно охарактеризовать как болезнь.

Существует много определений болезни, данных философами, биологами, медиками. Так, древнеримский врач Гален определял болезнь как беспорядок, вторгнувшийся в гармонию и равновесие, а немецкий ученый Р. Вирхов характеризовал болезнь как жизнь при ненормальных условиях.

Врач Древней Греции Гиппократ (V—VI века до нашей эры) впервые описал картину острого воспаления сустава и употребил термин «артрит» (от греческого слова «артрон» — сустав и окончания «ит», указывающего на воспалительный характер изменений). Римский врач Гален (II век) ввел понятие «ревматизм», обозначая этим термином целую группу воспалительных изменений в суставах. Только в XVI веке ревматизм был выделен из других форм поражения суставов.

Большим шагом вперед было открытие француза К. Бушара о возможности микробного поражения суставного аппарата. С тех пор врачи стали выделять специфические артриты. Немецкий ученый В. Мюллер (XIX век) подразделил заболевания суставов на воспалительные (артриты) и дистрофические (артрозы). Дистрофическими заболевания назвали в связи с тем, что в основе их лежит нарушение питания («дис» — нарушение, «трофос» — питание). В противоположность воспалительным изменениям, дистрофические стали обозначать, прибавляя окончание «оз» (артроз). В свою очередь, болезни позвоночника стали называть «спондилит» и «спондилез» («спондилес» по-гречески — позвоночник).

Раздел медицины, который изучает различные заболевания суставов, получил название «артрологии», однако в последнее время стали чаще употреблять более широкий по своему содержанию термин — «ревматология».

В развитие учения о болезнях суставов внесли большой вклад советские ученые Н. А. Вельяминов, М. М. Дитерихс, А. И. Нестеров, 3. Е. Быховский, М. Г. Астапенко и другие.

Заболевания суставов, как правило, являются проявлением общих нарушений в организме. Кроме того, состояние суставов невозможно оценивать в отрыве от функции других составных частей опорно-двигательного Аппарата — мышц, связок, костной системы. Наконец, необходим учет влияния внешней среды на организм человека и опорно-двигательный аппарат в частности. Все это затрудняет выяснение причин развития заболеваний суставов, вскрытия механизма развития болезненного процесса.

Причины и сущность болезней суставов оказываются сложнее, чем представляется это с первого взгляда. Обычно развитие болезни провоцируется не одной, а несколькими причинами, действующими одновременно или последовательно.

Рассмотрим ряд факторов, прямо или косвенно влияющих на состояние суставов и опорно-двигательный аппарат в целом.

Наш быстротекущий век заставляет людей ускорять выполнение разнообразных житейских и производственных функций. Пойти пешком на работу? До нее километры, да и времени нет, и человек спешит в набитый до отказа автобус. Пойти в кино или театр? Опять со временем неладно, да и телевизор есть. Войдя в многоэтажное здание, наш современник лихорадочно ищет глазами заветную дверь лифта. На работе автоматы и машины все в большей степени вытесняют физический труд. В частности, подсчитано, что за последний век в энергетическом балансе людей доля мышечных усилий снизилась с 94 до 1%! В этом плане будет уместно рассмотреть, как же отражается на жизнедеятельности организма такое явление?

В настоящее время принято говорить, что современному человеку свойственна гипокинезия (от латинских слов «гипо»—снижение, «кинемо» — движение), то есть обеднение движениями.

Переутомление при выполнении нередко однообразных трудовых приемов, неблагоприятное воздействие различных световых и шумовых раздражителей, умственное и эмоциональное перенапряжение неблагоприятно действуют на функцию нервной системы, вызывают повышенную усталость.

Все органы и системы человеческого организма работают взаимосвязано, подчиняясь контролю и регулирующему влиянию нервной системы. Но особая связь существует между органами движения и центральной нервной системой. При движении тела из мышц, суставов и других элементов опорно-двигательного аппарата в нервные клетки головного и спинного мозга поступает непрерывный поток импульсов, тонизирующих работу центральной нервной системы. Если поток таких импульсов недостаточен, как это бывает при малоподвижном образе жизни, нарушается нормальная деятельность центральной нервной системы, а вслед за тем согласованная работа важнейших органов и в результате ухудшается способность организма приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды.

Неблагоприятно сказывается на функции центральной нервной системы, работающей в «голодном» двигательном режиме, и избыток различной информации. В таких условиях возникает почва для развития различных заболеваний. Появился даже специальный термин — «болезни цивилизации», к которым в первую очередь относят неврозы и сердечнососудистые заболевания. Некоторые зарубежные ученые стали даже указывать на фатальную неизбежность дегенерации, вырождения людей с развитием цивилизации.

Есть ли основания для таких серьезных опасений? Собственно о вреде цивилизации говорят уже давно. А. П. Чехов в рассказе «Случаи мании величия» почти ШО лет назад писал: «Что цивилизация, помимо пользы, принесла человечеству и страшный вред, никто не станет сомневаться. Особенно настаивают на этом медики, не без основания, видящие в прогрессе причину нервных расстройств, так часто наблюдаемых в последние десятки лет. В Америке и Европе на каждом шагу вы встретите все виды нервных страданий, начиная с простой невралгии и кончая тяжелым психозом. Мне самому приходилось наблюдать случаи тяжелого психоза, причины которого нужно искать только в цивилизации». И со свойственным ему юмором приводит ряд курьезных примеров «вреда» цивилизации. Конечно, дело не в самой цивилизации, а в том, что мы, пользуясь благами научно-технического прогресса, недостаточное внимание уделяем своей двигательной активности, не учитываем то отрицательное влияние на организм, которое оказывает гипокинезия, то есть малая подвижность.

Движения человеческого тела представляют собой процессы взаимосвязанной работы многих звеньев сложной цепи: центральной нервной системы, приводящих нервных путей, мышц, суставов. Неполадки в работе любого - звена приводят к нарушению движений.

Так, при грубом нарушении целостности головного мозга (травма, кровоизлияние, опухоль) резко нарушается координация движений, возникают параличи, значительно изменяющие функцию опорно-двигательного аппарата, причем в связи с перекрестком нервных путей, при поражении правого полушария нарушаются движения левой половины тела, при поражении левого — правой.

При поражении спинного мозга характер нарушения движений будет зависеть от локализации болезненного участка или травмы: может быть нарушение движений во всех конечностях или только в руках или ногах. В тех случаях, когда прерывается проведение импульса с нерва на мышечную ткань, сокращения мышцы не наступает, не возникает и движения. Это подтверждается историческими данными. Так, индейцы в борьбе за свою свободу применяли для стрел яд кураре: незначительное ранение этими стрелами парализовало все тело человека и быстро приводило к смерти (наступал паралич дыхательных мышц). Как показали в дальнейшем исследования ученых, кураре прерывает передачу нервного возбуждения с нерва на мышцу. Безусловно, двигательные нарушения возникают и тогда, когда поражаются мышцы или суставы.

Заболевания опорно-двигательного аппарата бывают врожденными или развиваются в процессе жизнедеятельности организма при воздействии неблагоприятных факторов. Но изменения в суставах могут и не иметь признаков, характерных для болезни.

В живой природе имеется закон варьирования, допускающий определенные индивидуальные отклонения в строении тела, в частности, опорно-двигательного аппарата человека. В свое время это подметили анатомы и предложили такие определения, как вариант нормы, аномалии развития и уродства (врожденные).

О варианте нормы говорят тогда, когда при изменении в строении опорно-двигательного аппарата полностью сохраняется функция системы, об аномалии развития — если индивидуальные особенности в строении опорно-двигательного аппарата не препятствуют существенно его функции, хотя и несколько ее снижают, но отчетливо компенсируются. Наконец, уродство (или порок развития) — это резкие индивидуальные нарушения в строении тела или его частей, исключающие его нормальную функцию и лишь частично поддающиеся компенсации. Однако провести четкую границу между указанными определениями иногда бывает трудно.

Некоторые формы врожденных нарушений развития костно-суставного аппарата родители обнаруживают у своих детей как бы неожиданно, случайно. В этих случаях при тщательном обследовании врачи выявляют предшествующее заболеванию неблагоприятное воздействие на плод различных вредных факторов (травма, радиация, прием медикаментов). Другие формы врожденных заболеваний можно проследить в двух-трех и более поколениях, у родственников одной семьи они связаны с наследственным предрасположением.

Роль наследственности в возникновении болезней суставов объясняется изменениями в носителях наследственных признаков — хромосомах. Известно, что в каждой клетке тела человека имеется 23 пары хромосом, в половой же клетке — по одному представителю каждой пары. При оплодотворении хромосомы соединяются в 23 пары, обеспечивая передачу наследственных признаков, а одна из них определяет пол. Изучая набор хромосом у человека, ученые обнаружили, что в основе некоторых аномалий лежат различные нарушения хромосом — так называемые хромосомные аберрации. Эти нарушения могут быть связаны с половыми хромосомами, иногда — с какой-либо другой парой хромосом.

Однако большинство заболеваний опорно-двигательного аппарата связано с воздействием на человека вредоносных факторов уже во внутриутробной жизни. Правда, ученые допускают наличие при ряде заболеваний наследственного предрасположения, хотя само заболевание проявляется лишь при воздействии на организм неблагоприятных условий.

Прежде всего следует отметить, что нередко причиной развития суставного заболевания является инфекция, причем роль микробного фактора может быть различной. Микроорганизм способен проникнуть непосредственно в сустав (при туберкулезе, общем заражении крови — сепсисе, при проникающем ранении). В этих случаях возникает инфекционный, гнойный артрит.

В других случаях инфекция не попадает непосредственно в сустав, но, гнездясь в определенном очаге (в миндалинах при хроническом тонзиллите, больном зубе, в органах слуха при хроническом отите, желчном пузыре, аппендиксе), изменяет реактивность организма, и суставы отвечают на это аллергическим артритом. Наконец, может развиваться процесс, при котором очаговая инфекция является лишь «пусковым механизмом» в развитии болезненного процесса, в дальнейшем же настолько извращается реактивность организма и настолько сильно «ломаются» защитные механизмы, что явления аллергии поддерживаются и развиваются уже без непосредственного участия инфекции (аутоаллергия), замыкается «порочный круг» и заболевание прогрессирует, давая будто бы беспричинные (спонтанные) обострения. При таких заболеваниях нарушения возникают преимущественно в защитной иммунологической системе, почему их называют аутоиммунными.

Иммунная система человека очень сложна, и сведения о ней у нас еще недостаточны. Принято различать гуморальный иммунитет, когда в ответ на вредоносный или чужеродный белок вырабатываются антитела (противотела), способные нейтрализовать вредоносный фактор, и клеточный иммунитет, при котором защитные функции осуществляет система специальных чувствительных клеток — лимфоцитов. Существуют специализированные лимфоциты (В - и Т-лимфоциты), которые также, в свою очередь, подразделяются в зависимости от выполняемых функций. При развитии аутоиммунного процесса возникают иммунные комплексы, выполняющие не только защитную, но в связи с извращенной реактивностью и вредоносные функции. В последнее время получены данные, что при аутоиммунных заболеваниях в организме возникают антигены тканевой несовместимости, характерные для каждого из заболеваний ревматического характера.

Основным плацдармом, на котором разыгрываются процессы при заболеваниях ревматического характера, является соединительная ткань. Однако имеется группа заболеваний, при которых особенно ярко выражены процессы дезорганизации соединительной ткани на почве измененной реактивности, резко извращены иммунологические реакции, четко выражен прогрессирующий характер течения болезни. Эти заболевания получили название коллагеновых (изменений элементов соединительной ткани, в частности, коллагена). К ним отнесены: ревматизм, ревматоидный артрит и так называемые «большие коллагенозы» — системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит. Большой вклад в разработку проблемы коллагеновых болезней внесли советские ученые А. И. Нестеров, Е. М. Тареев, В. А. Насонова, А. И. Струков.

Болезненный процесс в суставах может возникнуть под влиянием нарушения функции эндокринных желез. Канадский ученый Ганс Селье особую роль отводит так называемым адаптивным (приспособительным) гормонам, вырабатываемым надпочечниками и гипофизом. Извращенная работа этих желез создает условия, при которых под влиянием неблагоприятных факторов легче развиваются заболевания суставов. Могут быть нарушения функции и других эндокринных желез. Подтверждением роли нарушенного эндокринного «фона» может служить факт частого поражения суставов у женщин в климактерическом периоде.

На функциях опорно-двигательного аппарата могут прямо или косвенно сказываться различные расстройства нервной системы. Хорошо известен факт, что при тяжелых переживаниях «все из рук валится», «руки опускаются». Изменение функций нервной системы ведет к нарушению обмена веществ, что создает условия для развития заболеваний суставов. При некоторых поражениях нервной системы (спинного и головного мозга) возникают тяжелые изменения в суставах с разрушением костной и мягких тканей (сирингомиелия, сифилис).

Особо следует отметить роль механического фактора, как непосредственной причины развития изменений в суставах. Так, различные травмы могут вызвать профессиональные заболевания с поражением суставов (при работе в условиях вибрации, в результате часто повторяющихся микротравм).

К преждевременному изнашиванию суставного хряща и развитию артроза ведет также физическая перегрузка (работа грузчиком, большой вес тела при ожирении).

Механизм воздействия указанного фактора не ограничивается простой схемой: чрезмерное воздействие силы — повреждение. Он сложнее. Это наглядно видно при анализе силового воздействия на позвоночник.

На поясничный отдел позвоночника воздействует сила (вес), равная половине массы тела. Если вытянуты вперед руки, то на тело, в частности на поясничный отдел позвоночника, будет действовать дополнительная сила («опрокидывающий эффект»), равная также половине веса тела. Когда в вытянутых руках находится груз весом в килограмм, то «опрокидывающий эффект» увеличивается в шесть раз, и на позвоночник будет действовать сила около 200 килограммов. Далее, при наклоне тела вперед на 10° нагрузка на позвоночник удваивается, а при максимальном наклоне она превышает исходную в семь раз! При поднятии с пола груза весом 30 килограммов на поясничный отдел позвоночника будет действовать сила около 500 килограммов! Возникает опасность надрыва связок, разрыва фиброзного кольца и грыжевидного выпячивания пульпозного ядра межпозвонкового диска и даже соскальзывания позвонка.

Однако опыт показывает, что нередко множество следующих одна за другой перегрузок не приводит к повреждениям, а одиночная относительно небольшая перегрузка может вызвать, например, грыжу диска. Причина такого явления кроется в следующем. Оказывается, что большую роль здесь играет мышечный фактор, а именно нарушение координации движения в определенном позвоночном сегменте при «неловком» движении. Дело в том, что каждое движение совершается после «предстартовой» подготовки, то есть при наличии готовности к согласованному действию группы мышц. Нарушение такой координации значительно изменяет распределение силовых нагрузок на позвоночник, его суставный и связочный аппараты. Да и сами мышцы, обладая определенной предельной степени упругостью и эластичностью, при больших усилиях могут даже разрываться. Для предупреждения подобных явлений нельзя начинать движение резко, без подготовки, разминки.

На возникновение патологических изменений в суставах, как правило, влияют одновременно или последовательно несколько факторов.

Определенное значение имеет пол: у мужчин чаще поражается позвоночник, у женщин — периферические суставы; воспалительное поражение суставов (ревматоидный артрит) возникает чаще у женщин, подагра наблюдается преимущественно у мужчин. Развитию заболеваний суставов способствуют пребывание человека в условиях холода и сырости, нерациональное питание (употребление в пищу большого количества мяса, обеднение пищевых продуктов витамином С).

Заболевания суставов не только распространены, но и разнообразны по характеру течения и причинам возникновения. При одних болезнях изменения в суставах являются как бы ведущим признаком, при других эти изменения развиваются на фоне общего патологического процесса, то есть суставные проявления становятся вторичными, в виде одного из многих признаков (симптомов) общего заболевания.

Вот почему с заболеваниями суставов приходится сталкиваться врачам многих специальностей (педиатры и терапевты, хирурги и инфекционисты, невропатологи и венерологи).

Все указанное, в свою очередь, делает затруднительным составление единой классификации заболеваний суставов. В настоящее время в разных странах их существует множество. В Советском Союзе в 1971 году принята новая рабочая классификация заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Вот ведущие разделы этой классификации.

I. Основные формы заболеваний суставов и позвоночника.

II. Артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями.

III. Поражение суставов при открытой и закрытой травме.

IV. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата.

В последующих разделах изложены сведения лишь о некоторых формах поражения опорно-двигательного аппарата.

Традиционным вопросом больных с поражением суставов является выяснение степени двигательной активности: больше или меньше ходить, усиленно разрабатывать суставы или щадить их? Зачастую больные истязают себя, терпя мучительную боль при усиленной разработке пораженных суставов, другие, наоборот, щадят себя, стараются мало двигаться и даже при небольшом обострении приковывают себя к постели.

При заболеваниях суставов и позвоночника действительно важным является определение степени физической подвижности, двигательного режима. Однако крайности вредны. Необходимо учитывать характер поражения суставов, их локализацию, степень активности воспалительного процесса.

И. П. Павлов писал, что первой лечебной мерой при заболевании того или иного органа является покой. Эта мера направлена на разгрузку пораженного органа или системы, чтобы они восстановили свою нарушенную функцию в условиях наименьшей отягощенности. В дальнейшем, по мере стихания болезненного процесса, нагрузка на орган или систему увеличивается и это также является необходимым условием лечебного процесса. Для опорно-двигательного аппарата такой функциональной нагрузкой являются движение, физическая нагрузка, специальные упражнения.

Целенаправленные физические упражнения играют большую роль в восстановлении здоровья. Уже древняя наука заложила основы двигательных лечебных упражнений при различных заболеваниях. Выдающийся таджикский врач Авиценна (Абу-Али Ибн-Сина) подчеркивал, что при лечении больных необходимо правильно организовывать и режим их движений. Древние индусы применяли' телесные упражнения, сочетая их нередко с ритуальными танцами, считая, что танцы являются хорошим средством укрепления мышц и суставов.

Значение физических упражнений (гимнастики, ходьбы, бега) для сохранения здоровья человека отражено в многочисленных популярных публикациях. Предлагавшиеся некоторыми учеными рекомендации обосновывались оригинальными теоретическими предпосылками и получили довольно широкую популярность, но вместе с тем вызвали споры. Примеров можно привести много. Это рекомендации известного советского хирурга академика Н. М. Амосова («бег трусцой») и новозеландского тренера Артура Лидьярда, хорошо освещенные в книге Г. Гилмора «Бег ради жизни».

Охарактеризуем наиболее простой вид физических упражнений — ходьбу и бег.

Научившись ходить в раннем детстве, человек пользуется этой нехитрой, но крайне необходимой двигательной функцией всю жизнь. Ходьба в то же время является самым простым и доступным видом тренировки организма. Она укрепляет связки и мышцы, способствует сохранению хорошей подвижности суставов, увеличивает обмен веществ (даже спокойная ходьба повышает его вдвое, а быстрая в 5—10 раз), улучшает работу сердца и легких, периодическое сокращение мышц ведет к облегчению циркуляции в организме крови и лимфы.

Ходьба, как и другие виды физических упражнений, вызывает, по выражению И. П. Павлова, ощущение «мышечной радости», нормализует функцию нервной системы, поднимает настроение, улучшает умственную деятельность. Как пример можно привести философа Э. Канта, который был не очень крепкого телосложения, однако ежедневные, регулярно совершаемые в одно и то же время прогулки позволили ему дожить до глубокой старости и сохранить большую творческую работоспособность. Привычку к пешеходным прогулкам Кант перенял от философов древности. Так, Аристотель принадлежал к философской школе перипатетиков, которые любили размышлять и вести теоретические диалоги во время длительной ходьбы и преуспевали в этом.

Пешеходные прогулки (моцион) назначались врачами еще в старину. И сейчас лечебная дозированная ходьба (терренкур) находит широкое применение в санаторно-курортных условиях. Правда, больным порой бывает трудно сразу привыкнуть регулярно совершать прогулки, и даже в санаториях, где имеются все условия для проведения лечебно-профилактических мероприятий, многие больные начинают заниматься лечебной ходьбой только после разъяснительных бесед врачей-курортологов. Однако втянувшись, они вскоре с удовольствием и легко преодолевают «свои» километры, отмечая благотворное действие на организм такого моциона. К сожалению, по возвращении из санатория многие забывают об этом полезном виде лечебной физкультуры.

Ходьба не предъявляет к организму больших требований, она является мягким и щадящим видом тренировки. Однако перед началом систематических занятий следует посоветоваться с врачом, а затем регулярно проходить у него медицинский контроль. Начинать ходьбу надо с небольшой дистанции (один-два километра), по ровной местности, спокойно (около 50 метров в минуту). В дальнейшем необходимо удлинять дистанцию (до 10 километров и более), темп можно периодически ускорять (до 100 метров в минуту и более), выбирать неровный профиль дороги с различным углом наклона.Непосредственное положительное воздействие дозированной ходьбы проявляется приятной усталостью, ровным, легким дыханием, ощущением удовольствия от полученной нагрузки. Полезно ходить по утрам, рекомендуются и облегченные прогулки вечером, перед сном.

Ходьба обычно ведет к учащению пульса, но небольшому (на 10—20 ударов в минуту), может удвоиться частота дыхания (до 20—30 в минуту), но это закономерно. Важно, чтобы через 10—15 минут после отдыха частота сердечных сокращений и дыханий приблизилась к норме (к исходному состоянию), а еще лучше, когда пульс становится даже реже исходного, замедляется, что служит показателем тренированности сердца.

Походка при прогулке будет правильной, если придерживаться перекрестной координации: одновременно выносить вперед правую ногу и левую руку, затем левую ногу и правую руку (шаг широкий, уверенный). Однако эти движения должны совершаться без напряжения. Естественно, голову следует держать прямо, не сутулиться. Дышать надо через нос, производя вдох через два — четыре шага, вдох и выдох через четыре — шесть шагов. Когда такие сочетания движения и дыхания будут доведены до автоматизма (чаще всего это происходит на третий-четвертый день прогулок), можно дышать и свободно, не связывая дыхание со счетом шагов.

Обувь и одежда при прогулках должны быть удобными и свободными, не стеснять движений, соответствовать погоде. Не следует одевать обувь без задников или, наоборот, на высоком каблуке. Специалисты считают, что здоровый человек должен делать 10—15 тысяч шагов в сутки, конечно, с определенной коррекцией на возраст, в чем может помочь совет врача.

А как быть с бегом? И прежде всего с той формой, которая получила название «бега трусцой»? Последний предназначается для общего укрепления организма и улучшения функции сердечнососудистой системы. Бег трусцой — более выраженная нагрузка на организм, чем ходьба, и пользоваться им можно не всем, а лишь с разрешения врача, который в этом случае проводит тщательное обследование состояния здоровья. Бег трусцой сопровождается сотрясением тела, что в определенной мере отражается на состоянии опорно-двигательного аппарата и, прежде всего, позвоночника. У человека с неповрежденным позвоночником бег трусцой и связанные с ним ритмичные толчки гасятся физиологическими изгибами (своего рода «демпферное устройство»), эластичностью, упругостью межпозвонковых дисков. Бег трусцой имеет - тренирующее значение: увеличивает стойкость костнохрящевых и связочных элементов позвоночника к травматизации, улучшает питание тканей позвоночника за счет своеобразного «массажа» стенок сосудов и улучшения их функции. С профилактической целью возможно сочетание бега трусцой с дозированной ходьбой.

Кстати, встряска организма, происходящая при беге трусцой, довольно выражена при верховой езде. Конный спорт все чаще стал применяться в качестве лечебной процедуры. Пропагандисты этого вида спорта, любят приводить отдельные примеры благотворного влияния верховой езды на больных. Так, датская спортсменка Д. Харель завоевала серебряную медаль на Олимпийских играх (Хельсинки, 1952 год) по одному из видов конного спорта. Между тем в детстве она болела полиомиелитом » была прикована к постели. Конный спорт помог ей восстановить здоровье.

И все же наиболее действенным видом двигательного лечебного воздействия является лечебная гимнастика — применение специально подобранных физических упражнений.

Лечебная гимнастика оказывает на больных с поражением опорно-двигательного аппарата многостороннее воздействие: улучшает общее состояние, работу нервной, сердечнососудистой и дыхательной систем, усиливает обмен веществ, нормализует реактивность организма. Под влиянием адекватных двигательных упражнений улучшается кровоснабжение суставов, уменьшаются болевые ощущения, увеличивается объем движений в суставах и позвоночнике, усиливается опорная функция конечностей, разрабатываются компенсаторные движения, обеспечивающие больному лучшее самообслуживание или выполнение определенных трудовых навыков.

Физические упражнения даже у здоровых людей могут вызывать одышку и учащенное сердцебиение. Наблюдения показали, что при больших и длительных нагрузках число дыханий у спортсменов может доходить до 60—75 в минуту (при норме 14—16), а сердечных сокращений— до 180—200 в минуту (при норме 66—72). У больных и малотренированных людей даже небольшая нагрузка вызывает функциональные нарушения со стороны сердечной и дыхательной системы.

Следует использовать возможность волевого управления актом дыхания. При выполнении физических упражнений дыхание должно быть глубоким, с полным развертыванием грудной клетки и выпячиванием живота при вдохе.

Необходимо начинать и оканчивать лечебную гимнастику более легкими упражнениями (принцип постепенности повышения и снижения физической нагрузки). Лечебная гимнастика хорошо переносится, когда регулярно чередуются упражнения для ног, рук, туловища и периодически включаются дыхательные упражнения. Для предупреждения перегрузки необходимо учитывать, что чем больше мышц участвует в упражнении, чем крупнее эти мышцы, тем меньшее число повторений должно проводиться: при участии в движении мелких мышечных групп, например, при разработке кисти, число повторений может доходить до 12—15, а при движении туловища — только до 3—4 раз.

В лечебной гимнастике санаторного типа наиболее часто прибегают к групповому методу занятий. С больными, которые имеют значительные нарушения функции опорно-двигательного аппарата и нуждаются в особом подходе, проводят индивидуальные занятия. В домашних условиях больной выполняет лечебные комплексы сам, получив соответствующий инструктаж (рис. 11,12, 13, 14).

Рис.11 Примерные комплексы лечебной гимнастики при полиартритах. Выполняются сидя (А) и стоя (Б)

Рис.12 Примерные комплексы упражнений для разработки суставов кистей (А) и стоп (Б) при полиартритах

Рис. 13. Примерные комплексы лечебной гимнастики для разработки движений в тазобедренных суставах

Рис. 14. Примерные упражнения лечебной гимнастики при остеохондрозе позвоночника (А) и сколиозе (Б)

Продолжительность занятий зависит от характера заболевания, состояния опорно-двигательного аппарата, сердечнососудистой и других систем, возраста и обычно проводится от 15. до 30 минут.

Специалисты, проводящие лечебную гимнастику, выделяют в ней три периода. Первый является как бы вводной частью, подготовкой к основному разделу, разминкой. Во втором применяются специальные упражнения, предназначенные для получения определенной лечебной цели, и упражнения общеукрепляющего характера. В заключительном периоде нагрузка постепенно снижается.

Ученый В. Н. Мошков величину физической нагрузки подразделяет на три степени: нагрузка без ограничения физической активности (в упражнения включаются бег, прыжки, элементы спортивных игр), средняя загрузка (из комплекса упражнений исключаются бег, прыжки, спортивные игры, сложные упражнения с большими усилиями) и слабая нагрузка (проведение простых упражнений в облегченных исходных положениях — сидя, лежа). Темп упражнений при всех степенях нагрузки средний или замедленный, без рывков, чрезмерных напряжений; следует равномерно чередовать нагрузку и отдых.

Лечебная гимнастика может, если разрешит врач, выполняться со спортивными снарядами или предметами палки, гантели, мяч), на гимнастической стенке, скамейке и т. д.

Контроль за результатом воздействия физической нагрузки на организм человека осуществляется, как правило, путем определения состояния сердечнососудистой системы (подсчетом пульса) в тот или иной период проведения лечебной гимнастики.

Результат воздействия физических упражнений на организм во многом зависит от того, в каком эмоциональном состоянии находится человек, выполняющий их. Большую роль при выполнении лечебной гимнастики, особенно у детей, играют положительные эмоции, выработка которых достигается путем включения игровых элементов, подбадривания тех, у кого в силу каких-то обстоятельств упражнения не получаются.

Однако вышеприведенные положения — лишь общие принципы проведения лечебной гимнастики. При различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата применяются специально подобранные комплексы физических упражнений.

Лечебная гимнастика, по существу, показана во всех стадиях и при любой активности заболеваний суставов: в периоде обострения проводится лечение положением пассивное изменение положения конечностей и тела) с постепенным включением комплекса пассивных и активных движений в суставах, в поздней стадии (даже при развитии анкилоза) — разработка компенсаторных движений. Конкретные назначения и контроль за переносимостью больными лечебной гимнастики осуществляет врач.

При воспалительных изменениях лечебная гимнастика призвана способствовать сохранению функции суставов, предупреждению контрактур. Видимо, общий принцип применения движений при артритах был известен еще врачу древности — Гиппократу. В книге «О внутренних страданиях» он писал: «Больному нужно предписать ходить немного, а если он будет в состоянии — много... Если он не в состоянии держаться на ногах, его нужно очень часто переворачивать в кровати... для того, чтобы хрящ внутри не срастался».

При полиартритах, если выражены болевые ощущения, рекомендуется «идти за болью», то есть выполнять упражнение до появления первых признаков болевых ощущений, а после стихания боли снова выполнять упражнения.

При невоспалительных, дистрофических (дегенеративных) изменениях в суставах — артрозах комплексы лечебной гимнастики строятся с учетом облегчения нагрузки на пораженный сустав. Это достигается при поражении суставов нижних конечностей проведением упражнений лежа и сидя. Если же боли возникают во время ходьбы, больному следует пользоваться палкой или костылем. Физическая перегрузка сустава, пораженного артрозом, ведет к дальнейшему прогрессированию патологических изменений. Противопоказаны упражнения с приседаниями на корточки, тем более с гантелями.

При воспалительных заболеваниях позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит), как и при артритах, рекомендуется как можно раньше начать активные двигательные упражнения, чтобы предупредить значительное ограничение подвижности в межпозвонковых сочленениях. В дополнение проводится специальный комплекс дыхательных упражнений, препятствующих снижению экскурсии грудной клетки.

Дегенеративные изменения в позвоночнике (остеохондроз) при больших физических нагрузках, как и при артрозе, могут прогрессировать. Поэтому применяются упражнения в медленном темпе, с частыми паузами для отдыха. Выполнять упражнения легче, если лежать на спине или стоять на четвереньках. Тогда позвоночник в определенной мере разгружается от веса тела. Полезны вытяжения позвоночника — так называемые висы и полувисы.

В дошкольном и школьном возрасте лечебная гимнастика приобретает особое значение, поскольку именно в этом периоде начинают формироваться нарушение осанки, сколиоз, плоскостопие.

Изменение осанки (сутулость, плоская или круглая спина) требует применения общеукрепляющих упражнений, усиливающих силу мышц спины и грудной клетки, увеличивающих подвижность позвоночника. Врачи в таких случаях рекомендуют широко использовать такие виды спорта, как плавание, элементы художественной гимнастики, игры (волейбол, теннис, бадминтон).

Гимнастические упражнения при сколиозе помогают сделать позвоночник более подвижным, исправить искривление и удерживать тело в нормальном положении. Большое значение имеет укрепление мышц спины и грудной клетки, или, как говорят, создание «мышечного корсета».

Большую известность за рубежом при лечении заболеваний позвоночника и нарушенной осанки получила гимнастика Клаппа. В основе ее лежат упражнения, выполняемые на четвереньках. В этом положении как бы выключается мощная тяга мышц туловища, а позвоночник поддерживается не только ногами, но и руками. Имеются данные, что при проведении гимнастики Клаппа у детей можно исправить искривление позвоночника даже в тяжелых случаях.

При плоскостопии полезно ходить босым по песку, перекатывать подошвами круглую палку, ходить на носках, совершать круговые движения в голеностопных суставах. Все это укрепляет мышцы и связки и формирует естественный свод стопы.

Необходимо подчеркнуть, что для детей очень важны систематические занятия лечебной физкультурой. Организовать их вполне возможно, поскольку ребенок постоянно находится в поле зрения родителей, медицинских работников, педагогов. Лечебная физкультура имеет не только узколечебную цель, она — мощный фактор оздоровления и укрепления растущего организма, мера профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата и других систем.

Эффективным методом является применение ритмичных движений и танцев под музыкальное сопровождение. Дети особенно охотно идут на этот вид лечебного воздействия.

Противопоказания к проведению лечебной гимнастики ограничены: высокая температура тела, опасность возникновения кровотечения, злокачественные новообразования.

Широко применяются при заболеваниях суставов и позвоночника и другие виды лечебной физкультуры.

Одним из эффективных методов воздействия на опорно-двигательный аппарат является механотерапия — специальный набор лечебных приспособлений. Механотерапевтические аппараты обеспечивают разработку (пассивными или пассивно-активными движениями) суставов.

Механотерапия способствует также растяжению уплотненных (склеротическим или Рубцовым процессом) тканей, укрепляет скелетные мышцы (рис. 15).

Противопоказаниями для механотерапии являются: активный воспалительный процесс в суставе, подлежащем разработке, выраженный болевой синдром, признаки разрушения костной ткани, анкилоз, что выявляется рентгеновским исследованием.

Рис. 15. Механотерапия.

Среди средств восстановительного лечения при поражении опорно-двигательного аппарата одно из ведущих мест занимает массаж — система определенных приемов механического воздействия на поверхность тела.

Массаж оказывает на организм многостороннее действие, улучшая кожное кровообращение, окислительные

Разработка движений в пораженном коленном суставе и обменные процессы, усиливая выделительные процессы сальных и потовых желез, удаляя с поверхности отторженные клетки. Массаж делает кожу мягкой и эластичной, нормализует многогранную функцию ее в жизнедеятельности всего организма. Под влиянием массажа улучшается отток венозной крови и лимфы, ускоряется артериальное кровообращение в массируемом участке. Массаж укрепляет и делает более подвижным суставный аппарат, повышает работоспособность и выносливость мышц, способствует рассасыванию болезненных элементов в тканях и суставах.

Кроме местного воздействия массаж оказывает общее влияние на функции ряда органов и систем и всего организма в целом: способствует улучшению дыхания, кровообращения, функции пищеварительных желез, кроветворных органов, улучшению тканевого обмена, реактивности организма, функции нервной системы.

При массаже применяются различные приемы, удельный вес которых в сеансе массажа может меняться в зависимости от клинического варианта заболевания, характера местных изменений, их динамики в процессе курса лечения, локализации массируемого участка.

Поглаживание — наиболее щадящий прием, оказывающий успокаивающее действие, улучшающий ток крови и лимфы. Применяется при массировании суставов, а также в начале и в конце сеансов массажа.

Растирание может быть глубоким и поверхностным, оно является более энергичным приемом, чем поглаживание, с его помощью массируют суставы, сухожилия, фасции. Растирание применяют при спайках и рубцовых изменениях в тканях. Разминание оказывает большое влияние на мышцы и рефлекторно на весь организм.

Поколачивание - энергичный прием, вызывающий сокращение мышц, значительную гиперемию, рефлекторное возбуждение всего организма.

Вибрация — прием, осуществляющий мелкие сотрясения ткани, нередко проводится с помощью аппаратов.

Кроме лечебного массажа различают гигиенический массаж и спортивный. Массаж может применяться с профилактической целью.

Рис. 16. Направление массажных движений (указано стрелками) с учетом лимфотока и расположения основных мышц. А — спереди: 1 — грудинно-ключично-сосковая мышца; 2 — дельтовидная мышца; 3— большая грудная мышца; 4 — наружное брюшко трехглавой мышцы; 5 — передняя зубчатая мышца; 6 — разгибатели кисти и пальцев; 7 — прямые мышцы живота; 8 — четырехглавая мышца бедра; 9 — передние мышцы голени. Б — сзади: 1 — трапециевидная мышца; 2 — дельтовидная мышца; 3 — трехглавая мышца плеча; 4 — широкая мышца спины; 5 — разгибатели кисти и пальцев; 6 — сгибатели кисти и пальцев; 7 — ягодичные мышцы; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — икроножная мышца

Необходимо отметить, что можно самому себе делать массаж с использованием основных приемов — поглаживания, растирания, разминания и поколачивания. Такой самомассаж проводится с профилактической и лечебной целью. Он очень полезен больным с хроническими заболеваниями органов опоры и движения, поскольку может проводиться систематически.

Для правильного выполнения приемов массажа необходимо иметь представление о расположении мышц (рис. 16), а также кровеносных и лимфатических сосудов.

Проводить самомассаж следует так, чтобы избегать касания воспаленных суставов.

Массаж противопоказан: в период лихорадочных состояний, при острых воспалительных процессах, гнойничковых и некоторых других заболеваниях кожи, при кровотечениях и кровоточивости, злокачественных опухолях, психозах. При наличии у больного грыжи, желчнокаменной или почечнокаменной болезни, а также у женщин в период менструаций необходимо избегать массирования области живота.

Движения и физическая нагрузка необходимы для физического развития гармонично сложенного тела, для выработки непринужденной осанки, легкости и изящества движений, для сохранения здоровья. Значение физических упражнений в развитии опорно-двигательного аппарата наглядно проявляется при сравнении пропорций тела у спортсменов, занимающихся различными видами спорта: у конькобежцев и футболистов развиты ноги и относительно отстают в развитии руки, а у гребцов и гимнастов объемные показатели рук больше, чем ног, мощный торс штангиста-тяжеловеса резко отличает его фигуру от фигуры легкоатлета.

Однако плохо,когда стремление к достижению внешнего облика фигуры ставится в качестве самоцели. Примером могут служить попытки создать мощную мускулатуру путем изнуряющих упражнений с отягощениями («культуризм»). Медицинские наблюдения свидетельствуют о том, что подобные носители мужской красоты с великолепной фигурой — мощным торсом, рельефно выделяющимися мышцами—склонны к острым респираторным заболеваниям, они задыхаются при беге. Таким образом, чтобы укрепить здоровье, нужно во всем соблюдать меру, в том числе и в физических упражнениях.

А вот еще пример. Девушки для «сохранения» своей фигуры буквально голодают, отказывая себе в самом необходимом. Такая «плоская», сухощавая и узкобедрая девушка—идеал для некоторых молодых людей. А бывает и наоборот. Человек стремится укрепить здоровье другим путем — много ест. Он чрезмерно упитан, краснощек, доволен своей грузной фигурой и большим животом. И в первом и во втором случае создается почва для развития тяжелых заболеваний.

Индивидуальные, возрастные, половые и расовые различия людей не позволяют говорить об идеальном каноне пропорций человеческого тела. Меняются и взгляды на красоту при смене эпох и формаций. Существенно различаются формы тела скульптуры Аполлона Бельведерского и Геракла. Сравните работы Поликлета (Дорифор), Мирона (Дискобол), Микеланджело (Давид) и современных наших ваятелей М. М. Чайкчва (футболисты), Е. В. Вучетича («Перекуем мечи на орала»), Различны женские тела на картинах Веласкеса, Рубенса, Рембрандта, К. П. Брюллова, А. А. Иванова. А разве не восхищает сила, пластичность движений наших современных гимнастов, мастеров фигурного катания на коньках, хоккеистов!

Человек может родиться несколько нескладным, с некоторыми диспропорциями тела, небольшой угловатостью, однако настойчивость, трудолюбие, систематические занятия физической культурой делают его внешний облик здоровым, соразмерным, и если хотите, красивым. Худоба или полнота, слабая мускулатура, сутулость, большой живот, впалая грудь — чаще всего следствие недостаточного внимания родителей к физическому воспитанию ребенка или плохого отношения к своему физическому развитию взрослого человека.

Говоря о физическом развитии ребенка, нельзя не остановиться на особом явлении XX века — акселерации, то есть ускорении физического развития детей. Акселерация все больше привлекает внимание врачей, педагогов, психологов.

Наблюдения показали, что в последние 30—50 лет люди стали выше ростом, больше весом, физически более развитыми. Увеличились длина тела и вес новорожденных. Первый молочный зуб у детей стал прорезываться на месяц раньше, а окостенение дистальных (дистальный — находящийся дальше от центра, ближе к периферии) частей костей рук на один-два года раньше, чем 20—30 лет назад. За последние 30 лет четырнадцатилетние москвичи-подростки стали на шесть-семь сантиметров выше и на четыре-пять килограммов тяжелее, чем их былые сверстники. Окружность грудной клетки у подростка за это время увеличилась на шесть-семь сантиметров, а по сравнению с прошлым столетием почти на два года ускорилось половое созревание.

Чем вызвано такое ускорение в физическом развитии? Четкого объяснения в настоящее время нет, да и вряд ли в этом явлении лежит какая-то одна причина. Их, видно, много, действуют они комплексно. Акселерацию связывают с постоянным перемещением населения (в частности, в города) и активным смешением его разных групп, что отражается на развитии потомства. Возросла санитарная культура, уменьшилось число инфекционных заболеваний и рахита. Люди стали пользоваться дарами природы (солнце, морские купания), рациональнее проводят отдых (санатории, туризм), в рационе питания населения увеличилось потребление пищи, содержащей белки. В числе причин, вызывающих акселерацию, ученые называют повышение радиоактивного фона, применение искусственного освещения, удлиняющего период активной деятельности человека.

Итак — акселерация. Хорошо это или плохо? Однозначного ответа дать нельзя. Во всяком случае, следует иметь в виду и теневые стороны в состоянии «вытянувшихся» детей: у современных подростков чаще возникают хронические заболевания носоглотки, они более склонны к ревматическим заболеваниям и отклонениям в развитии опорно-двигательного аппарата, менее приспособлены к перенесению физических нагрузок, холода. Ясно одно, что при воспитании (физическом, умственном и нравственном) детей и подростков необходимо учитывать и акселерацию.

Встречая человека, мы, прежде всего, обращаем внимание на его внешность, осанку.Осанка — привычная поза, которую принимает человек, находясь в спокойном положении стоя. У молодого человека нормальная осанка в сочетании с хорошо развитой мускулатурой имеет определенные показатели: туловище и голова расположены вертикально, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены, плечи немного отведены назад, слегка покаты, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, которая имеет коническую или цилиндрическую форму, живот несколько подобран.

Дефекты осанки в большинстве случаев являются следствием плохого развития мышц, неправильного положения во время длительной работы за столом взрослых или за партой школьников. Различают плоскую спину (сглаженность нормальных изгибов позвоночника, «крыловидные» лопатки, слабо развитая мускулатура), круглую спину (дугообразное искривление всего позвоночника с выпуклостью назад на уровне грудных и нижних шейных позвонков и со слабо выраженным изгибом в поясничном отделе позвоночника), сутулость (искривление в верхних грудных позвонках).

Если нарушения осанки своевременно не устраняются и продолжают действовать неблагоприятные условия, отрицательно влияющие на опорно-двигательный аппарат, то изменения в позвоночнике становятся стойкими, усугубляются и принимают характер деформации.

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости (вбок) — сколиоз может быть врожденным и приобретенным.

Врожденный сколиоз возникает как следствие порока развития позвоночника и грудной клетки, а приобретенный может появляться в результате перенесенного рахита или полиомиелита. У детей и юношей, чаще в возрасте 7—15 лет, боковое искривление позвоночника нередко развивается на почве слабости мышечной системы и наличия неблагоприятных факторов (привычная порочная осанка, неправильное сидение: за столом, партой).

Первые проявления сколиоза чаще всего обнаруживаются при врачебном профилактическом осмотре, так как в начальных стадиях заболевания больные никаких жалоб не предъявляют. Легкое искривление позвоночника, заметное в положении стоя, исчезает, если ребенок ляжет (нефиксированный сколиоз). В дальнейшем сколиоз становится не только более выраженным и стойким, но и ведет к другим изменениям опорно-двигательного аппарата: асимметричному положению плеч и лопаток (рис. 8), выпячиванию вперед одной половины грудной клетки (реберный горб), образованию остистыми отростками позвонков не прямой линии, а дуги (иногда двойной). Особенно заметно искривление позвоночника на рентгеновских снимках. У таких больных нарушается не только функция опорно-двигательного аппарата, но и создаются отягощающие условия для деятельности таких органов, как легкие и сердце.

Рис. 8. Сколиоз — искривление позвоночник а вбок

Нередко дефекты развития проявляются на стопах. Среди таких дефектов следует, прежде всего, выделить плоскостопие (плоская стопа). Связки и мышцы при плоскостопии как бы не могут удержать своды стопы в естественном для нее состоянии и стопа при стоянии «расплывается» на поверхности пола. Если установить стопы на ровную поверхность и получить отпечаток здоровой и плоской стопы, то между ними будет отмечена резкая разница (кстати, этот метод применяется для диагностики плоскостопия и оценки результата лечения). Вследствие плоскостопия может быть увеличение длины и ширины стопы (рис. 9), обувь при этом становится тесной для ног, причем за короткий период возникает необходимость неоднократно менять размер обуви.

Рис. 9. Плоскостопие. Пунктиром указан продольный свод

Стопы: а — нормальная стопа; б — плоская стопа

Наиболее часто плоскостопие развивается после перенесения заболеваний, ведущих к слабости мышечно-связочного аппарата (рахит, различного рода параличи, ожирение, травма). Не менее частой причиной плоскостопия является перегрузка стоп и мышц ног, особенно у детей и подростков при конституциональной слабости мышечно-связочного аппарата (статическое плоскостопие) и избыточном весе тела.

При наличии плоскостопия человек быстро утомляется при ходьбе, периодически ощущает ноющего характера боли в области стоп, голеностопных суставах, а в дальнейшем, в связи с нарушением статики, — ив области голеней, бедер, поясницы. Как следствие нелеченного плоскостопия может быть развитие дегенеративных изменений в суставах и позвоночнике.

Особо следует остановиться на преимущественно врожденных местных (локальных) и общих (системных) поражениях опорно-двигательного аппарата.

Если плоскостопие является, как правило, приобретенным пороком развития, то деформация стопы с порочным положением (поворот внутрь) — наиболее частое врожденное заболевание. Указанная деформация получила название косолапости: ребенок опирается на наружный край стопы, образуются натопыши. В основе косолапости лежит неправильное развитие преимущественно мягких тканей стопы (мышц, связок).

Нередкой формой врожденного заболевания является вывих бедра. Наблюдается он чаще у девочек. Вывих возникает в результате недоразвития основных элементов тазобедренного сустава, чаще суставной (вертлужной) впадины, которая становится плоской, неглубокой и не может удержать головку бедра — она выскальзывает из впадины. Чем раньше распознано это заболевание, тем благоприятнее прогноз в отношении функции опорно-двигательного аппарата.

Внимательная мать сможет заподозрить врожденный вывих в первые месяцы жизни ребенка: он старается подтянуть больную ногу к животу, эта нога как бы пружинит и плохо отводится в сторону, колено и стопа отклонены кнаружи. Кожа в области бедра на больной стороне имеет множество складок. В ранний период опытный глаз врача может подтвердить или отклонить опасения матери.

В более поздний период, когда ребенок учится принимать вертикальное положение и ходить, степень вывиха, если не приняты ранее меры, увеличивается. Дети с вывихом бедра позже здоровых начинают становиться на ноги, ходить. Больная нога укорачивается, ребенок хромает, а при двустороннем вывихе появляется характерная для заболеваний тазобедренных суставов переваливающаяся, «утиная» походка.

Встречается и такое системное врожденное заболевание, как хондродистрофия, при котором нарушается рост трубчатых костей в длину и дети рождаются с резко укороченными нижними и верхними конечностями. Таких больных можно увидеть на улице и облик их типичен: карликовый рост за счет укорочения конечностей при нормальных размерах туловища и головы. Интеллект у таких людей сохранен, они энергичные, физически крепкие. В русских сказках такие люди воплощались в образы злых карликов — похитителей невест. Типичным хондродистрофиком представляется пушкинский похититель Людмилы — Черномор, наделенный волшебной бородой.

Исследование памятников древней культуры показало, что люди с характерными чертами хондродистрофии были известны очень давно. В Древнем Египте жил врач Имготен, возведенный в божественный сан за свое искусство исцелять заболевших. Сохранилось изображение этого человека в виде статуэтки с видимыми признаками хондродистрофии.

Противоположный облик имеют больные при врожденном пороке развития, когда не тормозится, а усиливается рост длинных трубчатых костей. Больные отличаются высоким ростом с очень длинными конечностями. У них одновременно отмечается резкое нарушение зрения, врожденный порок сердца, искривление позвоночника. Длинные руки и пальцы в состоянии тугоподвижности получили название «пальцев паука» (отсюда название болезни — арахнодактилия). Да и сам больной (крупные глазницы, почти круглое туловище, очень длинные конечности) в определенной степени имеет паукообразный вид. Это очень несчастные дети с тяжелым прогнозом.

Иногда дети рождаются с настолько повышенной подвижностью суставов, что они могут придавать своему телу невероятные положения. Повышенная подвижность суставов опорно-двигательного аппарата служила поводом к использованию таких детей для работы в цирке (вспомните о «Гуттаперчевом мальчике»). Однако ткани (кожа, мышцы, связки, кости) при указанном заболевании неполноценны (обеднены коллагеновыми волокнами) и легко ранимы. Особенно бросается в глаза сверхэластичность кожи: она мягкая, бархатистая, рыхло связана с подлежащей клетчаткой, очень растяжима («как у щенят»), Если такую кожу взять пальцами, то ее можно сильно растянуть (до 10 сантиметров), и когда ее отпускают, она сразу же принимает обычное состояние и от растяжения никаких следов не остается. Повышенная ранимость кожных покровов у больных проявляется в том, что небольшая травма нередко кончается широкой зияющей раной, а впоследствии — линейным рубцом. Столь же растяжимы и ранимы суставные капсулы, суставы склонны к вывихам, что усугубляется еще слабостью мускулатуры. В дальнейшем у больных могут развиться тяжелые заболевания опорно-двигательного аппарата, приводящие к инвалидности, поэтому таким людям врачи запрещают участвовать в цирковых представлениях, им противопоказан тяжелый физический труд.

К врожденным заболеваниям относится артрогрипоз (от греческих слов «артрон» — сустав и «грипос» — согнутый, искривленный), характеризующийся сгибательными и разгибательными контрактурами (резкими ограничениями подвижности большинства или части суставов), а нередко и другими пороками развития. Роль наследственности в возникновении артрогрипоза явно не выражена, в большинстве случаев артрогрипоз возникает в здоровых семьях. Однако отмечено, что болеют артрогрипозом чаще дети, родившиеся от пожилых родителей.

Признаки артрогрипоза отчетливо выражены к моменту рождения ребенка, но в дальнейшем они не прогрессируют, контрактуры несколько уменьшаются, развиваются компенсаторные движения, благодаря чему функция опорно-двигательного аппарата в целом улучшается. Вид больных артрогрипозом типичен: вынужденное горочное положение конечностей, руки в плечевых суставах приведены к туловищу, их отведение резко ограничено, локтевые суставы фиксированы в положении разгибания или небольшого сгибания, пальцы сжаты в кулак, причем большой палец как бы прикрыт остальными, бедра отведены, в коленных суставах могут быть сгибательные контрактуры: стопа деформируется в виде косолапости. Нередко у больных наблюдаются вывихи и подвывихи в суставах. При попытке произвести пассивные движения в пораженных суставах ощущается пружинистое сопротивление — симптом «восковой гибкости». Строение головы и туловища у страдающих артрогрипозом существенных изменений не претерпевает. Интеллект больных, как правило, не изменен. Ученые полагают, что недоразвитие мягких тканей (капсула суставов, мышцы, связки) возникает под влиянием извращенных условий их формирования. Лечение артрогрипоза оказывается эффективным, когда начинается как можно раньше. Оно обычно бывает направленным на исправление деформаций и восстановление функций. В сочетании с корригирующими повязками, вытяжением проводят оперативные вмешательства на мягких тканях и на костях. Для восстановления функции мышц большое значение врачи придают лечебной физкультуре.

Мы привели примеры лишь нескольких врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Существует еще много форм болезней, при которых отмечаются дефекты в костной системе (например, повышенная ломкость костей или развитие такого состояния, когда кость теряет прочность и становится гибкой, податливой).

Родители должны наблюдать за развитием детей, их поведением и при возникновении даже незначительных признаков отклонений от нормы немедленно обратиться к врачу. В настоящее время выявлять дефекты развития у детей стали шире, поскольку врачебными осмотрами в любом возрасте охвачено практически все детское население (в консультациях, поликлиниках, яслях, детских садах, в школах).

Ткани опорно-двигательного аппарата, особенно синовиальная оболочка, обильно снабжены кровеносными сосудами и нервными окончаниями, что делает их чувствительными к различным неблагоприятным воздействиям, исходящим как из внешней, так и внутренней среды организма. Эта чувствительность многократно возрастает, если реактивность организма извращена, если сосуды повышенно реагируют на изменение метеорологических условий.

Основными проявлениями болезненных изменений в суставах являются: боль, ограничение подвижности и снижение опорной функции, изменение конфигурации сустава, повышение (или понижение) температуры над пораженным суставом.

Однако поражение суставов и позвоночника редко бывает изолированным, чаще всего это отражение общих нарушений в организме. Поэтому изменения в суставах сопровождаются такими симптомами, как общая слабость, повышение температуры тела и ознобы, повышенная потливость, снижение аппетита, нарушение сна. Более того, нередко эти общие проявления возникают в самом начале болезни, когда больной еще не ощущает болей в суставах и последние внешне не изменены.

Рассмотрим теперь несколько наиболее часто встречающихся заболеваний с воспалительными изменениями в суставах.

Воспалительные изменения в суставах

Ревматоидный артрит—наиболее тяжелая форма поражения суставов воспалительного характера, нередко приводящая к инвалидизации больных. Это заболевание распространено довольно широко. В странах Европы и Северной Америки им страдают 1—2% населения, в нашей стране — 0,8%. Женщины болеют ревматоидным артритом значительно чаще, чем мужчины. Если к этому добавить, что заболевание поражает в большинстве случаев людей наиболее трудоспособного возраста (20—50 лет), то становится понятным большое социальное значение ревматоидного артрита.

Причины возникновения и прогрессирующего течения ревматоидного артрита, несмотря на многочисленные исследования ученых, во многом остаются пока неясными.

Наиболее обоснованной долгое время считалась инфекционная теория возникновения ревматоидного артрита. Представители указанной теории исходили из того, что болезнь носит воспалительный характер. Кроме того, у больных нередко обнаруживают хронические очаги инфекции. Однако попытки найти возбудителя болезни (в крови, в суставной жидкости, тканях) к положительным результатам не привели. Нет также убедительных данных за вирусное происхождение ревматоидного артрита.

В связи с несомненным нарушением реактивности организма при ревматоидном артрите возникла инфекционно-аллергическая теория, согласно которой хронический очаг инфекции вызывает аллергическое воспаление в суставах и других тканях опорно-двигательного аппарата. Однако эта концепция не объясняет прогрессирующего характера в течении болезни.

Учеными выдвинуто новое предположение: при этом заболевании возникает аутоаллергия. Полагают, что в иммунологическом состоянии организма наступают такие преобразования, когда собственные, несколько измененные белковые тела становятся как бы чужеродными и возникает процесс аутоиммунной агрессии. И действительно, при ревматоидном артрите находят не только количественные, но и качественные изменения в иммунологической системе (наличие так называемого ревматоидного фактора, необычных иммунных комплексов). Доказано, что изменение иммунологической реактивности может быть вызвано и неинфекционными факторами.

В настоящее время имеются доказательства, хотя и не признаваемые многими учеными, что при ревматоидном артрите в организме больного происходят ферментативные сдвиги, несбалансированная продукция гормонов надпочечников, изменение чувствительности тканей к этим гормонам. Некоторые ученые указывают на то, что при ревматоидном артрите изменяются функции нервной системы. Очевидно, все эти изменения являются вторичными, как результат изменений в течении болезни.

Наконец, видимо, имеет место наследственная предрасположенность к ревматическим заболеваниям: в семьях заболевших ревматоидный артрит встречается в 2—10 раз чаще, чем в контрольных группах.

Как же начинается ревматоидный артрит? Обычно после провоцирующего воздействия какого-либо фактора (ангина, грипп, аборт, психическая или физическая травма) возникают боли в одном-двух суставах, с припуханием, повышением местной температуры, ограничением подвижности сустава. Эти изменения держатся относительно долго (без лечения от одного до трех месяцев). Постепенно воспалительный процесс стихает, но при очередном обострении вовлекаются все новые суставы и усугубляются изменения в ранее пораженных.

Воспалительный процесс в суставе при ревматоидном артрите первично затрагивает синовиальную оболочку, постепенно сморщивается капсула, истончаются и разрушаются хрящ и подлежащая костная ткань. Процесс ведет к резкому ограничению подвижности суставов (контрактуры), иногда к подвывихам или сращению суставных концов костей (анкилозы). При прогрессировании болезни ухудшается функция опорно-двигательного аппарата, а в тяжелых случаях человек становится инвалидом.

Очевидно, не случайно некоторые ученые полагают, что хорошо знакомый нам с детства сказочный образ бабы-яги создал народ, наблюдая за жизнью женщин, больных тяжелыми формами ревматоидного артрита. Преждевременно состарившиеся, сгорбленные, с изуродованными руками и ногами, крючковидными пальцами, передвигающиеся с палкой или костылем, такие больные, покинутые близкими, поселялись на краю села, уединялись, ожесточались и пугали людей. О них складывались легенды, в устах взрослых они служили для запугивания непослушных детей.

Однако изменения в суставах — лишь наиболее выраженное проявление общего заболевания, для которого характерны нарушение общего состояния, утренняя скованность, слабость, снижение аппетита, иногда лихорадочное состояние. Могут наблюдаться изменения со стороны различных органов и систем (нервной системы, органов пищеварения, сердца, почек).

Клиническому течению ревматоидного артрита свойственны различные формы и варианты. Может быть преимущественно суставная форма, когда основным проявлением болезни являются прогрессирующие суставные изменения. При поражении внутренних органов отмечается распространенный (системный) характер поражения соединительной ткани аутоиммунного происхождения, что позволило отнести ревматоидный артрит к группе так называемых коллагеновых болезней. В случаях выраженного поражения внутренних органов суставные изменения могут быть выражены слабее, чем при преимущественно суставной форме.

Течение ревматоидного артрита, при котором деформация суставов прогрессирует медленно, функция опорно-двигательного аппарата существенно не нарушается, инвалидизация больным обычно не угрожает, врачи считают доброкачественным. Однако может быть и быстро-прогрессирующее течение с развитием контрактур, анкилозов, обездвиживанием больных.

Существует и острая форма болезни, когда в клинической картине преобладают общие проявления, похожие на сепсис (заражение крови), с высокой температурой, кожными высыпаниями, поражением печени, почек.

Наконец, ревматоидный артрит может сочетаться с другими заболеваниями ревматического характера (ревматизм, деформирующий остеоартроз), то есть принимать комбинированные формы.

Такое разнообразие клинических форм ревматоидного артрита затрудняет его диагностику, однако своевременное обращение к врачу позволяет на раннем этапе развития болезни уточнить характер заболевания и начать рациональное лечение.

Итак, ревматоидный артрит — сложное по своему происхождению и развитию заболевание. Это еще раз подчеркивает необходимость выявления его в ранней стадии, до появления тяжелых, необратимых изменений.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)— общее заболевание, в картине которого преобладает воспалительное поражение позвоночника. В течении болезни имеется много сходного с вышеизложенным заболеванием, что позволяет ряду исследователей трактовать его как одну из форм ревматоидного артрита. Другие ученые указывают, что это сходство формально и анкилозирующий спондилоартрит должен рассматриваться как самостоятельная форма болезни, имеющая свои характерные черты.

Анкилозирующим спондилоартритом люди болели еще в глубокой древности, о чем свидетельствуют археологические раскопки. Так, изменения типа анкилозирующего спондилоартрита находили в останках человека эпохи неолита. Несколько скелетов с признаками изменений, характерных для этого заболевания, обнаружены на территории нашей страны в захоронениях, отнесенных к X—XII векам.

Болеют анкилозирующим спондилоартритом преимущественно мужчины молодого возраста. Наиболее часто встречается так называемая центральная его форма: поражаются суставы позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения. Первые признаки болезни обычно малозаметны — появляются боли в пояснично-крестцовой области (больные длительное время лечатся по поводу радикулита). Эти боли возникают часто ночью или к утру, в покое, при длительном пребывании в однообразной позе и уменьшаются или проходят после легкой гимнастики. В дальнейшем боли могут быть связаны с физической нагрузкой. При осмотре больного врач определяет у него напряжение прямых мышц спины, болезненность при надавливании на область пояснично-крестцовых сочленений, затруднение наклона вперед. Характерно, что заболевание как бы «продвигается» снизу вверх по позвоночнику, захватывая все новые его отделы.

При поражении грудного отдела позвоночника у больного анкилозирующим спондилоартритом появляются опоясывающие боли в грудной клетке, которые иногда ошибочно принимаются за межреберную невралгию. Эти боли усиливаются при кашле, чихании, глубоком вдохе. Так как болезнь захватывает реберно-позвонковые сочленения, уменьшается дыхательная экскурсия грудной клетки.

В дальнейшем процесс захватывает шейный отдел позвоночника, появляется ограничение его подвижности, возникают боли. Финал поражения позвоночника — его полная неподвижность. Фиксация позвоночника в этом случае может быть различной. Чаще всего он согнут вперед (кифоз)— больной анкилозирующим спондилоартритом постоянно находится в позе «просителя», реже позвоночник прямой (в таком случае о больном говорят «аршин проглотил»). Наблюдаются боли в мышцах, их истончение, часто встречается воспаление области ахиллова сухожилия.

При рентгеновском обследовании позвоночник больных напоминает бамбуковую палку (в связи с окостенением межпозвоночных дисков). Рентгеновское исследование показывает также анкилоз межпозвоночных суставов и крестцово-подвздошного сочленения.

Бывает и другая форма анкилозирующего спондилоартрита, когда наряду с позвоночником поражены и крупные суставы — тазобедренные и плечевые, реже — более мелкие, что значительно ограничивает двигательные возможности больного. Иногда поражение суставов предшествует изменениям позвоночника.

Как проявление системного поражения соединительной ткани при болезни Бехтерева в болезненный процесс могут вовлекаться другие органы. Так, характерно поражение глаз (ирит, иридоциклит), почек и сердца с формированием пороков.

Изменения в суставах наблюдаются при многих общих заболеваниях, в частности при инфекционных болезнях. Такие сопутствующие полиартриты получили название специфических, поскольку причинный фактор — определенная инфекция — известен. Артриты и полиартриты возникают при туберкулезе, гонорее, сифилисе, бруцеллезе, дизентерии

Особо следует упомянуть поражение суставов при так называемых коллагеновых заболеваниях. Дело в том, что «большие» коллагенозы (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит) по своей сущности являются прогрессирующими заболеваниями, при которых происходит аутоиммунного характера дезорганизация соединительной ткани с выраженным аллергическим компонентом. Поэтому при указанных заболеваниях, как правило, в процесс вовлекаются и суставы, очень чувствительные к развивающимся в организме аллергическим процессам. Более того, нередко эти тяжелые в смысле жизненного прогноза заболевания начинаются с явлений полиартрита или артралгий. Если болезнь своевременно не обнаруживается, то в таком случае важный для эффективного лечения период начальной стадии болезни упускается. Только полное врачебное обследование больного, с учетом состояния всех его систем и органов, приводит к правильному диагнозу, и тогда результаты лечения более благоприятны.

Изменения в суставах при нарушениях обмена веществ

Деформирующий остеоартроз (нередко его называют просто артроз) является одной из тяжелых форм поражения суставов дистрофического характера. В основе болезни лежит нарушение обменных процессов в организме человека, что отражается и на состоянии суставов. Суставные хрящи в таком случае недополучают необходимых питательных веществ и постепенно изнашиваются. Подобные изменения происходят в суставе при старении, но в более замедленном темпе и с меньшей выраженностью. Поэтому деформирующий остеоартроз нередко характеризуют как преждевременное старение суставного хряща. Французский ревматолог профессор Ф. Дельбар образно назвал артроз «морщинами» суставов.

Артроз является одним из наиболее распространенных заболеваний: им страдают около 10—12% населения. Возникает он чаще у женщин после 40 лет. Частота возникновения и локализация артроза зависят от профессии: портные и вязальщицы нередко страдают артрозом пальцев рук, поражение суставов позвоночника нередко наблюдается у грузчиков.

Различают первичный деформирующий остеоартроз, когда дистрофический процесс возникает в неизмененном суставе, и вторичный остеоартроз, возникающий после тех или иных болезненных процессов или состояний (артрит, врожденные дефекты, травма).

При артрозе изменяется суставный хрящ: исчезают присущие ему белизна и блеск, поверхность становится шероховатой, теряется эластичность, местами он истончается, трескается и изъязвляется, обнажая поверхность кости. Кости уплотняются, шлифуются, а в ряде мест образуются костные дефекты. Развиваются краевые костные разрастания — остеофиты (от греческих слов «остеон»— кость и «фитон»— росток). Такие наросты в обыденной жизни неправильно называют «отложением солей». Сустав деформируется, нарушается соответствие сочленяющихся поверхностей (рис. 10). Синовиальная оболочка утолщается, грубеет.

Рис. 10. Деформирующий остеоартроз. В ранней стадии отмечается на рентгенограмме некоторая «угловатость» контуров кости (а), затем — небольшое уменьшение высоты суставной щели и краевые разрастания (б); в поздней стадии болезни — значительные костные изменения (деформация сустава) с разрастаниями и разрушениями (в)

Основным ранним признаком поражения сустава при артрозе является появление непостоянных болей после физической нагрузки, в конце рабочего дня. Постепенно ограничивается подвижность в суставе, однако это ограничение редко бывает выраженным даже при далеко зашедшем процессе. Костного срастания (анкилоза) при артрозе не наблюдается.

Характерным признаком болезни при артрозе суставов ног является затруднение при первых шагах после отдыха, чтобы избавиться от ощущений скованности больному надо «расходиться»- Поражаться может один сустав или несколько. Характерно понижение температуры кожи над суставом, однако раздражение синовиальной оболочки продуктами распада суставного хряща ведет к ее воспалению, усилению болей и повышению температуры над пораженным суставом.

При длительном течении артроза нарушается питание близлежащих (регионарных) мышц, они уменьшаются в объеме, истончаются. Болезнь может сопровождаться спазмом регионарных мышц, что ведет к еще большему усилению болей, ухудшению питания тканей сустава.

Наиболее тяжело протекает артроз тазобедренных суставов. Вначале больной испытывает лишь небольшие и непостоянные боли, причем эта боль может быть не только в тазобедренном суставе, но и в коленном (отраженная боль). В дальнейшем заболевание прогрессирует, появляются резкие боли, ограничение подвижности сустава, укорочение ноги и снижение ее опорной функции. Больной хромает, вынужден пользоваться палкой или костылями. Заболевание при двустороннем поражении может привести к резкому ограничению самообслуживания в связи с невозможностью движений в тазобедренных суставах (симптом «связанных ног»).

На втором месте по частоте стоит артроз коленных суставов, однако, как правило, заболевание это протекает более доброкачественно, вызывает менее выраженное нарушение функции опорно-двигательного аппарата.

При артрозе иногда возникает, а затем неоднократно повторяется симптом «блокады»: во время ходьбы больной внезапно ощущает резкую боль в суставе (чаще всего в коленном) и ногу как бы заклинивает, движение в суставе становится невозможным. Через некоторое время боль утихает, и тогда способность к движениям восстанавливается. В основе этого явления лежит ущемление между суставными поверхностями кусочка отторгнувшегося хряща или кости.

Третья по частоте локализация артроза — межфаланговые суставы кисти. В таких случаях концевые суставы пальцев утолщаются в виде колец (габерденовские узелки), движения их ограничиваются. Болевые ощущения у больного выражены не всегда резко.

Деформирующий спондилез—заболевание, встречавшееся еще в древние времена. Свидетельством тому служат исследования останков людей, найденных при археологических раскопках. Так, изменения типа деформирующего спондилеза были обнаружены в скелетах солдат времен Александра Македонского (IV век до нашей эры). Видимо; таким же недугом могли страдать рыцари средних веков, носившие тяжелые доспехи (в частности, это подтвердило исследование останков венгерского короля Беллы III, жившего в XII веке).

Деформирующий спондилез характеризуется краевыми костными разрастаниями в области тел позвонков в виде шипов, клюковидных выростов, грубых скобов. Указанные разрастания между соседними позвонками названы остеофитами.

При спондилезе возникают постоянные боли, несколько ограничивается подвижность позвоночника. Иногда больные не испытывают никаких неприятных ощущений, и признаки спондилеза выявляются случайно при рентгенографии, проводимой по поводу других заболеваний (легкий, печени, почек). Следует указать, что признаки спондилеза находят, как правило, у людей старше 60—70 лет. Однако заболевание бывает значительно выражено, когда процесс возникает еще в молодые и средние годы, при воздействии чрезмерной физической нагрузки (спорт, тяжелая физическая работа).

Тяжелых последствий даже резко выраженный спондилез (выявляемый рентгеноскопически), как правило, не дает.

Межпозвонковый остеохондроз по сравнению с деформирующим спондилезом вызывает более выраженные болевые ощущения (вторичные неврологические симптомы) и ограничения подвижности позвоночника, хотя при этом заболевании поражается чаще всего один - два диска. Дегенерация межпозвонковых дисков выражена гораздо сильнее, чем при деформирующем спондилезе, изменяются сочленяющие поверхности позвонков, высота диска значительно уменьшается за счет изменений ядра — оно уплощается, деформируется, теряет упругость, а в ряде случаев прорывается сквозь трещины фиброзного кольца, образуя грыжевидное выпячивание.

Указанные изменения ведут к сдавливанию (компрессии) нервных корешков, проходящих между позвонками, или спинного мозга и к соответствующим неврологическим симптомам, характерным для поражения того или иного отдела позвоночника. Наиболее частыми из них являются такие, как пояснично-крестцовый и шейный радикулиты.

Однако кроме корешковых симптомов при остеохондрозе дополнительно возникают патологические рефлексы, нарушающие сосудистые реакции, трофическую функцию нервной системы, развивается воспалительный процесс (возможно аутоиммунного характера). Тогда возникают боли, повышается напряжение мышц, деформируется позвоночник, нарушается его конфигурация (сколиоз, кифоз), изменяются перегруженные мышцы.

Показательно, что при межпозвонковом остеохондрозе болевые ощущения могут возникать то в одном, то в другом отделе позвоночника, нередко перемещаясь к периферии («радикулит уходит в землю»). При грыже диска в сторону спинного мозга возникают особенно выраженные неврологические расстройства с потерей не только работоспособности, но и порой — передвижения (люмбаго). Внедрение вещества диска через замыкающую гиалиновую пластинку в костное тело позвонка (грыжа Шморля) больших неврологических нарушений не дает.

Межпозвонковый остеохондроз поражает людей преимущественно во второй половине жизни, хотя заболеть им могут и молодые. В большинстве случаев как бы сочетается естественный процесс старения и преждевременное изнашивание позвоночника под влиянием физических перегрузок, одномоментных травм или длительной микротравматизации. Чаще поражаются наиболее нагружаемые отделы позвоночника — нижнешейный и нижнепоясничный.

Болевой синдром при остеохондрозе может внезапно возникать или резко усиливаться при физической перегрузке, неловких быстрых движениях, при переохлаждении.

Проблема диагностики межпозвонкового остеохондроза — одна из сложных в неврологии и ортопедии. При этом заболевании характерно многообразие клинических проявлений. Возникающие боли могут быть радикулярными и отраженными (в верхних конечностях при шейном радикулите, в нижних — при поясничном).

При шейном остеохондрозе могут рефлекторно появиться спазмы мышц. Последние в таком случае сдавливают ствол нервного плечевого сплетения и подключичную артерию, вызывая резкие расстройства в руках. Если спазмированные мышцы сдавливают седалищный нерв, возникает ишиас. При раздражении нервных стволов могут появляться спазмы артерий, в том числе и тех, что снабжают кровью сердце и головной мозг. Тогда вследствие уменьшения притока крови к этим жизненно важным органам у больного возникают боли в области сердца, головокружения, пошатывания при приеме вертикального положения тела.

Пораженный остеохондрозом диск не в состоянии удержать позвонки в естественном положении, в результате чего развивается патологическая подвижность позвонков с подвывихами и соскальзыванием их в стороны.

Многообразные проявления остеохондроза порой симулируют тяжелые заболевания, такие, как заболевания сердца и головного мозга, аппендицит, почечнокаменную болезнь. Разобраться в возникшей ситуации может только врач, задача больного — как можно раньше обратиться за медицинской помощью к специалисту.

Большой вклад в изучение проблемы межпозвонкового остеохондроза внесли советские ученые А. И. Осна, Я. Ю. Попелянский и другие.

Подагра принадлежит к числу тех заболеваний, при которых поражение суставов является одним из ведущих признаков. В основе заболевания лежит отложение кристаллов мочевой кислоты (уратов — конечных продуктов распада белка в организме) в тканях и бурная ответная реакция тканей на это отложение. Однако механизм развития заболевания, да и причины возникновения его сложны и разнообразны.

Установлено, что народы, употребляющие преимущественно вегетарианскую пищу, болеют падагрой реже, чем те, в рационе которых преобладают мясные блюда. В голодные годы заболеваемость подагрой среди населения уменьшается. Избыточное питание с большим количеством жиров, белков, углеводов, высокий калораж пищи в сочетании с малоподвижным образом жизни, употребление алкоголя — все это может способствовать развитию подагры. Между тем следует отметить, что не все люди, нарушающие диету, болеют подагрой, наблюдаются случаи заболевания и среди вегетарианцев. В чем же тут дело?

Имеется несколько вариантов состояний организма человека, ведущих к возникновению подагры. Так, у каждого второго заболевшего обнаруживается наследственная предрасположенность. Ученые полагают, что в таких случаях имеют место генетические дефекты, в частности, в обмене ферментов, ответственных за белковый (пуриновый) обмен, а излишества в питании, употребление алкоголя способствуют проявлению этих дефектов в обмене веществ. Роль наследственности в возникновении подагры подчеркивал в начале века академик Н. А. Вельяминов. Он писал: «Если дед провел бурную жизнь и болел типичной подагрой, то сравнительно скромно живущий сын болеет в известном возрасте более или менее выраженной атипичной подагрой, а внук страдает теми или другими проявлениями артритизма чуть ли не с пеленок».

Приступ подагры, как подчеркивают большинство исследователей, развивается в результате резкого повышения мочевой кислоты в крови, что подтверждается данными лабораторных анализов. В середине прошлого столетия. английский ученый Гаррод демонстрировал интересный опыт: у больного подагрой брали кровь, в нее опускали нитку, и последняя быстро обрастала кристаллами мочевой кислоты.

На вопрос о том, какие причины ведут к накоплению мочевой кислоты в крови, однозначного ответа нет. Кроме избыточного питания и дефектов ферментативного обмена существует еще ряд факторов. Прежде всего это сниженное выделение мочевой кислоты почками. Далее, повышенное накопление мочевой кислоты может быть при некоторых заболеваниях: болезнях крови, почек, различных интоксикациях (особенно свинцом), опухолях. В таких случаях врачи говорят о симптоматической, или вторичной, подагре.

Но оказывается, что все указанные факторы способствуют развитию подагры тогда, когда имеется особая аллергическая настроенность организма. К тому же среди множества факторов, вызывающих подагру, в каждом случае заболевания один из них может быть ведущим, а остальные — второстепенными. Причем при определенных обстоятельствах любой из второстепенных факторов способен стать ведущим. Этим, очевидно, объясняются случаи возникновения подагры и ее острых приступов при сниженном содержании в крови мочевой кислоты и, наоборот, отсутствие признаков подагры у людей с явно повышенным ее содержанием в крови.

Следует еще добавить, что подагрой, как правило, болеют мужчины, правда, наблюдаются случаи заболевания и у женщин, чаще в климактерическом периоде. Это указывает и на значение гормонального фона в развитии подагры.

При подагре кристаллы мочевой кислоты откладываются на отдельных участках синовиальных оболочек, хрящей, костей, сухожилий, что ведет к острому воспалению и повышенной реакции окружающей ткани. Пораженный участок постепенно превращается в узелок (тофус). Такие подагрические узелки могут образовываться в склере глаз, почках, бронхах и даже в аорте, других сосудах, клапанах сердца.

Типичен острый приступ подагры. Его образно описал английский врач Сиденгам, сам болевший тяжелой формой подагры. Вот краткая выдержка из этого описания, ставшего классическим. «Больной лег спать и крепко уснул. Но около двух часов ночи проснулся от боли в большом пальце ноги; пятка, голень и щиколотка болели, но не все время. Эта боль напоминала растяжение связок и сопровождалась ощущением, как будто в болезненной области разлита холодная вода. Вскоре появилось чувство холода, озноба и легкой лихорадки. Боль, вначале сравнительно умеренная, постепенно увеличивалась... спустя некоторое время достигала предела... Она как будто скручивала, то разрывала связки, то кусала и грызла кости точно собака, а другой раз будто жала и давила. Болезненная часть тела стала настолько чувствительной, что казалось невыносимой тяжестью одеяло, были мучительны даже не совсем осторожные шаги находящегося в комнате лица. Пытка продолжалась всю ночь, не давая уснуть. Больной метался вследствие непрерывной боли. Он делал тщетные усилия, чтобы как-нибудь облегчить свои страдания, либо полным перемещением тела, либо постоянной переменой положения больного органа. Это облегчение, наконец, наступило, но лишь к следующему утру».

Острый приступ подагры длится от нескольких часов до нескольких суток, различны и промежутки между приступами: в одних случаях обострения следуют одно за другим, в других — состояние внешнего здоровья длится годами. Приступ подагры может наступить неожиданно, среди полного благополучия, но иногда, в течение некоторого времени, больной ощущает небольшое недомогание (предвестники приступа), чувство раздражительности, а в ряде случаев, наоборот, подъем хорошего настроения. Сиденгам своеобразно определяет такую эйфорию как «яркое солнце перед бурей».

Обычно приступ подагры провоцируется обильным приемом мясной пищи, употреблением алкоголя, различными инфекционными заболеваниями (ангиной, гриппом), переохлаждением организма, физической и психической травмой.

Подагра может протекать и хронически, что часто наблюдается в последнее время, без ярких приступов. В суставах происходит очаговое разрушение суставного хряща и прилегающих к нему костных участков, причем характерны краевые дефекты, возникают реактивные костные разрастания (вторичный артроз), подвижность в суставе ограничивается.

При частых и тяжелых приступах подагры могут поражаться многие суставы, что приводит к значительно выраженному ограничению подвижности больных. Английский врач А. Труссо привел пример, когда знатный пэр страдал тяжелой подагрой, и болезнь настолько изменила суставы его ног, что он при необходимости переходить с одного места на другое вынужден был двигаться при помощи рук. Такие тяжелые случаи подагры редки.

Нередко поражаются плюсне-фаланговые сочленения большого пальца стопы, лучезапястные и коленные, реже — другие суставы.

Подагре во многих случаях сопутствуют ожирение, заболевание вен, периферических нервов, глаз. У больных подагрой часто наблюдаются сопутствующие заболевания, в основе которых лежит аллергический процесс (экзема, бронхиальная астма). Подагра способствует быстрому прогрессированию атеросклероза.

Нередко подагру путают с искривлением первого пальца стопы, которое сопровождается воспалением слизистой сумки. Указанная деформация возникает преимущественно у женщин и связана, как правило, с ношением неудобной обуви (узкий носок и высокий каблук). В ряде случаев первый палец стопы искривляется в связи с плоскостопием или другими изменениями стопы, нарушающими статику. Больные жалуются на боли в области первого пальца. При осмотре этот палец отклонен во внутреннюю сторону, в области плюсне-фалангового сочленения заметна припухлость, кожа над которой приобретает красноватый оттенок. Обострение ведет к резкой болезненности, больным бывает трудно ходить, особенно в тесной обуви. Искривление первого пальца стопы — местный процесс и никакого отношения к подагре он не имеет.

Изменения в суставах, схожие с деформирующим остеоартрозом и артритом, могут возникать при болезнях нервной системы. Так, при сирингомиелии (поражении нервной ткани спинного мозга) наблюдаются поражения суставов рук (из-за нарушения чувствительности они безболезненны).

Значительные изменения суставов, особенно кистей, могут быть при таком распространенном кожном заболевании, как чешуйчатый лишай (псориаз). В ряде случаев поражения суставов при псориазе являются ведущими, наиболее яркими проявлениями болезни. При лейкозе (заболевании кроветворной ткани) суставные проявления иногда настолько выражены, что могут ошибочно приниматься за симптомы ревматизма или ревматоидного артрита.

Изменения в суставах возникают при заболеваниях легких, кишечника, эндокринных желез.